38類(lèi)特定疾病的患者。
在2025年，廣西壯族自治區(qū)北海市的特殊門(mén)診（即門(mén)診特殊慢性病）辦理資格主要面向患有特定慢性或重癥疾病、病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期門(mén)診治療的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。根據(jù)自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定，門(mén)診特殊慢性病實(shí)行全區(qū)統(tǒng)一的病種管理，北海市執(zhí)行全區(qū)統(tǒng)一的38種病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇政策 。符合條件的參保人員經(jīng)規(guī)范認(rèn)定后，自認(rèn)定之日起即可享受相應(yīng)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇，旨在減輕長(zhǎng)期慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、 特殊門(mén)診的適用人群與核心病種
核心適用人群 申請(qǐng)辦理特殊門(mén)診的核心前提是必須是參加廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保者。任何申請(qǐng)都必須基于醫(yī)學(xué)診斷，且所患疾病需在自治區(qū)規(guī)定的38種門(mén)診特殊慢性病病種目錄內(nèi)。
38種具體病種范圍 廣西全區(qū)統(tǒng)一的門(mén)診特殊慢性病共38種，涵蓋了心血管、內(nèi)分泌、呼吸、消化、血液、風(fēng)濕免疫、神經(jīng)系統(tǒng)、器官移植后抗排異治療等多個(gè)領(lǐng)域。北海市嚴(yán)格遵循此目錄執(zhí)行 。主要病種包括：
- 心血管系統(tǒng)：冠心病、高血壓?。ê呶＝M）、慢性心力衰竭、心瓣膜病、心律失常。
- 內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、重癥肌無(wú)力。
- 呼吸系統(tǒng)：慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺動(dòng)脈高壓。
- 消化系統(tǒng)：肝硬化、慢性肝炎治療鞏固期、慢性腎功能不全（非透析階段）。
- 血液系統(tǒng)：再生障礙性貧血、血友病、地中海貧血。
- 腫瘤及移植：各種惡性腫瘤（含惡性腫瘤門(mén)診治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療。
- 神經(jīng)系統(tǒng)：腦癱、癲癇、帕金森氏病、重癥運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。
- 風(fēng)濕免疫：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎。 還包括慢性腎功能不全的腎透析、耐藥性肺結(jié)核、艾滋病、肝豆?fàn)詈俗冃缘榷喾N疾病。
重點(diǎn)病種專(zhuān)項(xiàng)保障 針對(duì)發(fā)病率高的高血壓和糖尿病，廣西建立了“兩病”門(mén)診用藥專(zhuān)項(xiàng)保障機(jī)制，提供更便利的報(bào)銷(xiāo)政策，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān) 。對(duì)于惡性腫瘤門(mén)診治療、腎透析和器官移植抗排異治療這三類(lèi)費(fèi)用高昂的疾病，北海市也給予了重點(diǎn)保障 。
二、 不同病種的待遇對(duì)比
下表展示了部分主要門(mén)診特殊慢性病在廣西地區(qū)的報(bào)銷(xiāo)待遇對(duì)比情況，具體到北海市參保人員可享受的待遇。
病種名稱 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元/年） | 在職職工報(bào)銷(xiāo)比例 | 退休人員報(bào)銷(xiāo)比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度基金支付限額（元） |
|---|---|---|---|---|---|
冠心病 | 600 | 70% | 75% | 60% | 3500 |
高血壓 | 600 | 70% | 75% | 60% | 2000 |
糖尿病 | 600 | 70% | 75% | 60% | 2000 |
慢性腎功能不全（非透析） | 600 | 70% | 75% | 60% | 6000 |
惡性腫瘤門(mén)診治療 | 600 | 70% | 75% | 60% | 100000 |
器官移植抗排異治療 | 600 | 70% | 75% | 60% | 100000 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 600 | 70% | 75% | 60% | 10000 |
慢性肝炎治療鞏固期 | 600 | 70% | 75% | 60% | 4500 |
*注：以上數(shù)據(jù)依據(jù)《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病管理辦法》及相關(guān)政策綜合整理，具體執(zhí)行以北海市醫(yī)療保障部門(mén)當(dāng)年公布為準(zhǔn)。起付線通常為年度累計(jì)，超過(guò)起付線后的合規(guī)費(fèi)用按比例報(bào)銷(xiāo)，直至達(dá)到年度支付限額。*
三、 辦理流程與資格認(rèn)定
申請(qǐng)資格 任何希望辦理特殊門(mén)診的參保人員，其病情必須符合《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病管理辦法》中規(guī)定的病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。通常需要提供近期在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的完整病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等作為醫(yī)學(xué)證據(jù)。
申請(qǐng)流程 符合條件的患者需向具備門(mén)診特殊慢性病審核認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（通常是二級(jí)及以上醫(yī)院）提出申請(qǐng)。由醫(yī)院組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行審核認(rèn)定 。申請(qǐng)人需填寫(xiě)《門(mén)診特殊慢性病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提交規(guī)定的病歷材料。
- 資格生效與選點(diǎn) 經(jīng)專(zhuān)家組審核通過(guò)后，認(rèn)定結(jié)果將報(bào)送北海市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。自認(rèn)定之日起，參保人即獲得特殊門(mén)診待遇資格 。獲得資格后，患者需要選定一家或幾家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其特殊門(mén)診的治療和結(jié)算點(diǎn)，以便直接結(jié)算。
對(duì)于患有38種特定慢性或重癥疾病的廣西北海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員而言，辦理特殊門(mén)診是享受長(zhǎng)期、穩(wěn)定門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的關(guān)鍵途徑。該政策通過(guò)統(tǒng)一的病種管理、明確的認(rèn)定流程和差異化的報(bào)銷(xiāo)待遇，有效減輕了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等重大慢性病患者的經(jīng)濟(jì)壓力。患者應(yīng)了解自身疾病是否在目錄內(nèi)，并積極通過(guò)正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定，以確保及時(shí)享受到應(yīng)有的醫(yī)療保障權(quán)益。
