26種
2025年青海海東市門診特殊疾?。ㄩT特）辦理面向參加青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等26種重大慢性病，需滿足嚴(yán)格醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)指定醫(yī)院鑒定、醫(yī)保部門審核通過后即可享受門診報(bào)銷待遇。
一、門特辦理對象
城鄉(xiāng)居民參保人
- 凡參加青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，包括普通居民、新生兒、學(xué)生兒童等，均可申請。
- 新生兒出生180天內(nèi)參保，自出生之日起享受待遇。
- 異地長期居住人員需在居住地三級公立醫(yī)院鑒定。
城鎮(zhèn)職工參保人
- 單位職工、靈活就業(yè)人員（按8%比例繳費(fèi)者）均可申請。
- 退休人員享受待遇標(biāo)準(zhǔn)略高于在職職工。
- 跨省居住職工需備案，可回參保地手工報(bào)銷。
參保類型 | 申請人群 | 鑒定醫(yī)院要求 | 待遇有效期 |
|---|---|---|---|
城鄉(xiāng)居民 | 普通居民、新生兒、學(xué)生等 | 省內(nèi)三級或本市最高級別醫(yī)院 | 多數(shù)長期，部分1年需復(fù)審 |
城鎮(zhèn)職工 | 單位職工、靈活就業(yè)人員、退休人員 | 同上，異地需三級公立醫(yī)院 | 長期有效 |
二、門特辦理?xiàng)l件
病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 26種疾病包括：惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、病毒性肝炎、腦卒中后遺癥、精神及行為障礙、肝硬化、癲癇、結(jié)核病等。
- 每種疾病需提供病歷、檢查報(bào)告、住院記錄等，并符合青海省醫(yī)保局統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病需血糖、糖化血紅蛋白等達(dá)標(biāo)，高血壓需靶器官損害證據(jù)）。
醫(yī)學(xué)證明要求
- 門診病歷：需至少一年內(nèi)3次就診記錄。
- 住院記錄：有一次住院史即可簡化部分門診證明要求。
- 檢查報(bào)告：如病理、影像、實(shí)驗(yàn)室檢查等，需由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具。
特殊情形
- 精神病、傳染病（如慢性乙肝、耐藥結(jié)核）需在專科醫(yī)院鑒定。
- 異地居住人員可憑居住地三級公立醫(yī)院鑒定材料申請。
病種舉例 | 核心認(rèn)定條件 | 所需關(guān)鍵材料 |
|---|---|---|
糖尿病 | 血糖≥11.1mmol/L或糖化血紅蛋白＞6.5%+并發(fā)癥 | 血糖報(bào)告、糖化血紅蛋白、并發(fā)癥證明 |
高血壓 | 血壓≥140/90mmHg+心腦腎等靶器官損害 | 血壓記錄、心臟/腎臟/腦部檢查報(bào)告 |
惡性腫瘤 | 病理報(bào)告或影像學(xué)+腫瘤標(biāo)志物 | 病理報(bào)告、CT/MRI、腫瘤標(biāo)志物 |
精神障礙 | ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)+1年3次門診記錄或住院史 | 門診病歷、住院記錄、精神科量表 |
三、辦理流程與材料
申請步驟
- 領(lǐng)取鑒定表：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>或單位經(jīng)辦人處領(lǐng)取《青海省城鄉(xiāng)居民/城鎮(zhèn)職工門診特殊病慢性病鑒定表》。
- 病情鑒定：持表至指定醫(yī)院相關(guān)科室鑒定，醫(yī)院審核蓋章。
- 提交審核：將鑒定表、社?？◤?fù)印件、照片、病歷檢查資料提交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
審核與準(zhǔn)入
- 城鄉(xiāng)居民：由市州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)+商保公司集體會(huì)審，合格者發(fā)放《醫(yī)療證》。
- 城鎮(zhèn)職工：由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審，合格后即時(shí)享受待遇。
- 部分病種（如慢性胃炎等）有效期1年，需重新申請。
就醫(yī)與結(jié)算
- 省內(nèi)：選定2家醫(yī)院+1家社區(qū)，直接刷卡結(jié)算。
- 省外：先墊付，后憑發(fā)票、處方明細(xì)、醫(yī)療證等回參保地報(bào)銷。
- 處方量：一般15天，特殊情況可延至1個(gè)月。
環(huán)節(jié) | 城鄉(xiāng)居民流程 | 城鎮(zhèn)職工流程 |
|---|---|---|
領(lǐng)表 | 社區(qū)/村委會(huì)/三級醫(yī)院醫(yī)保科 | 單位經(jīng)辦人/醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)/醫(yī)院醫(yī)?？?/p> |
鑒定 | 省內(nèi)三級或本市最高級別醫(yī)院 | 同上，異地需三級公立醫(yī)院 |
提交 | 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
審核主體 | 市州醫(yī)保+商保公司會(huì)審 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審 |
證件發(fā)放 | 《醫(yī)療證》 | 即時(shí)享受，部分發(fā)證 |
四、2025年政策動(dòng)態(tài)
- 新增病種：慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等5種納入跨省直接結(jié)算。
- 用藥目錄擴(kuò)容：50種藥品新增納入門特用藥，14種納入“兩病”用藥，保障更充分。
- 經(jīng)辦優(yōu)化：線上申請渠道（官網(wǎng)、公眾號(hào)、小程序）全面開通，鑒定醫(yī)院范圍擴(kuò)大，報(bào)銷時(shí)限進(jìn)一步縮短。
2025年青海海東市門特政策覆蓋廣泛、流程規(guī)范，城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工只要參保并符合26種疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，均可通過指定醫(yī)院鑒定、醫(yī)保部門審核享受門診報(bào)銷待遇，切實(shí)減輕長期慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。