2025年臨沂市門(mén)診慢特病覆蓋50種基本病種及31種藥品單獨(dú)支付病種，包含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等重大疾病。
臨沂市參保人員患門(mén)診慢特病目錄內(nèi)疾病，可申請(qǐng)享受醫(yī)保長(zhǎng)期用藥及檢查費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。政策實(shí)行定點(diǎn)管理，患者需選擇1-2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)（精神類(lèi)病種可額外增加1家），并通過(guò)二級(jí)及以上醫(yī)院認(rèn)定。以下從病種范圍、申請(qǐng)條件、報(bào)銷(xiāo)政策三方面系統(tǒng)說(shuō)明：
一、可辦理門(mén)診特病的疾病范圍
基本病種（50類(lèi)）
- 甲類(lèi)病種（30種）：高血壓病伴并發(fā)癥、糖尿病合并并發(fā)癥、冠心病、慢性腎臟病、腦梗死（恢復(fù)期/后遺癥期）、帕金森病、肝硬化等。
- 乙類(lèi)病種（20種）：重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤門(mén)診治療、耐多藥結(jié)核等。
藥品單獨(dú)支付病種（31類(lèi)）
針對(duì)癌癥、罕見(jiàn)病等重特大疾病，如惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等，藥品費(fèi)用不設(shè)起付線(xiàn)，按比例直接報(bào)銷(xiāo)。
| 類(lèi)別 | 代表病種 | 覆蓋特點(diǎn) |
|---|---|---|
| 慢性病 | 高血壓Ⅲ期、糖尿病合并并發(fā)癥 | 需長(zhǎng)期用藥，年度限額報(bào)銷(xiāo) |
| 特殊疾病 | 惡性腫瘤、尿毒癥 | 報(bào)銷(xiāo)比例更高，部分藥品“雙通道”管理 |
二、申請(qǐng)條件與流程
醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
- 需符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病需空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%）并存在并發(fā)癥。
- 提供二級(jí)及以上醫(yī)院的病歷、檢查報(bào)告等證明材料。
辦理流程
- 線(xiàn)上：通過(guò)“臨沂醫(yī)?！蔽⑿?支付寶小程序提交申請(qǐng)，選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
- 線(xiàn)下：攜帶材料至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科初審，通過(guò)后由醫(yī)保部門(mén)集中評(píng)審，10個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
三、報(bào)銷(xiāo)政策要點(diǎn)
- 起付線(xiàn)：普通病種年度累計(jì)600元，嚴(yán)重精神障礙患者無(wú)起付線(xiàn)。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)70%，與住院費(fèi)用合并計(jì)算年度限額15萬(wàn)元。
- 長(zhǎng)期處方：37個(gè)病種可開(kāi)具最長(zhǎng)12周用藥處方，減少頻繁開(kāi)藥負(fù)擔(dān)。
臨沂市門(mén)診特病政策通過(guò)病種全覆蓋、定點(diǎn)管理優(yōu)化和報(bào)銷(xiāo)比例提升，顯著減輕患者長(zhǎng)期治療經(jīng)濟(jì)壓力。參保人員應(yīng)及時(shí)關(guān)注醫(yī)保局動(dòng)態(tài)，確保充分享受待遇。