57種
2025年廣東中山特殊門診病種范圍已擴(kuò)展至57種，涵蓋惡性腫瘤（放化療、靶向治療等）、慢性腎功能衰竭（透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病，以及高血壓（伴有并發(fā)癥）、糖尿病（伴有并發(fā)癥）、慢性阻塞性肺疾病等常見慢性病，具體病種需符合《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種和特殊病種管理辦法》目錄要求。
一、病種范圍與分類
1. 病種目錄
| 類別 | 病種數(shù)量 | 核心病種示例 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 一類病種 | 20種 | 惡性腫瘤（放化療/靶向治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、慢性腎功能衰竭（透析） | 按住院比例報(bào)銷，部分病種零起付線，年度限額較高或不單獨(dú)設(shè)限 |
| 二類病種 | 37種 | 高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 按門診比例報(bào)銷，分檔設(shè)置年度限額（如居民一檔8000元、二檔12000元） |
2. 新增與跨省結(jié)算病種
2025年1月新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎5種病種，納入跨省直接結(jié)算范圍，至此跨省結(jié)算病種達(dá)10種（含原高血壓、糖尿病等）。
二、報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例
| 醫(yī)保類型 | 一類病種 | 二類病種（居民一檔/二檔） | 二類病種（職工統(tǒng)賬結(jié)合） |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 參照住院比例（約80%-90%） | - | 80%-82% |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 參照住院比例（約70%-85%） | 70% / 80% | - |
2. 年度支付限額
- 一類病種：如精神分裂癥等6種精神類疾病限額6000元；腎透析、器官移植抗排異等病種不單獨(dú)設(shè)限，納入統(tǒng)籌基金年度總限額。
- 二類病種：高血壓、糖尿病等15種常見病種，居民一檔8000元、二檔12000元；肝硬化（失代償期）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等22種病種統(tǒng)一限額12000元。
三、申請(qǐng)條件與流程
1. 申請(qǐng)條件
- 參保要求：中山市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保。
- 診斷標(biāo)準(zhǔn)：需由二級(jí)以上醫(yī)院出具診斷證明，提供近1年內(nèi)病理報(bào)告、檢查結(jié)果等醫(yī)療文書。
2. 辦理流程
| 步驟 | 線上辦理（推薦） | 線下辦理 |
|---|---|---|
| 1 | 通過“粵省事”小程序或“廣東醫(yī)保”平臺(tái)提交 | 攜帶社?？?、病歷資料至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科 |
| 2 | 上傳電子病歷，系統(tǒng)自動(dòng)審核（5個(gè)工作日內(nèi)反饋） | 副主任醫(yī)師以上職稱專家填寫《認(rèn)定申請(qǐng)表》 |
| 3 | 審核通過后次日生效，短信通知結(jié)果 | 醫(yī)院醫(yī)?？茖徍耍?個(gè)工作日內(nèi)完成） |
四、就醫(yī)管理與便民措施
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
全市共57家定點(diǎn)醫(yī)院（如中山市人民醫(yī)院、古鎮(zhèn)人民醫(yī)院）及31家雙通道定點(diǎn)藥店，支持長(zhǎng)處方（高血壓等慢性病用藥量延長(zhǎng)至12周）。
2. 異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地：直接結(jié)算，無需備案，可在就醫(yī)地醫(yī)院辦理認(rèn)定。
- 跨省異地：需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，未備案報(bào)銷比例降低10%。
3. 待遇有效期與續(xù)期
有效期：多數(shù)病種為3年，到期前30日內(nèi)需攜帶近期檢查報(bào)告至原認(rèn)定機(jī)構(gòu)續(xù)期。
中山市特殊門診政策通過動(dòng)態(tài)調(diào)整病種目錄、優(yōu)化報(bào)銷比例與流程，為長(zhǎng)期門診治療患者提供穩(wěn)定保障。參保人可通過線上渠道快速申請(qǐng)，實(shí)時(shí)查詢審核進(jìn)度，確保待遇及時(shí)生效。建議定期關(guān)注中山市醫(yī)保局官網(wǎng)或咨詢熱線（0760-12345）獲取最新病種目錄及辦理指南。