珠海市基本醫(yī)療保險參保人，罹患68個門診特定病種且符合準入標準的人員可辦理門特病。
參加珠海市基本醫(yī)療保險，經(jīng)診斷患有《珠海市醫(yī)療保險門診特定病種目錄》內(nèi)疾病，并符合相應病種準入標準的參保人，可申請辦理門診特定病種（以下簡稱“門特”）待遇認定。門特病種分為中額費用門特、高額費用門特和門診專項三類，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥透析等常見慢性病及重大疾病，參保人需通過定點醫(yī)療機構(gòu)審核備案后享受醫(yī)保報銷待遇。
一、門特病辦理核心條件
參保身份要求
必須是珠海市基本醫(yī)療保險參保人（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保），包括在職職工、退休人員、學生、未成年人及其他參保群體。病種范圍要求
所患疾病需屬于珠海市68個門特病種目錄，具體分為三類：- 中額費用門特（35種）：如高血壓、糖尿病、冠心病、類風濕關(guān)節(jié)炎等，需長期門診治療且費用中等。
- 高額費用門特（24種）：如惡性腫瘤（非放化療）、肝硬化（失代償期）、肺動脈高壓等，治療費用較高。
- 門診專項（9種）：如尿毒癥血透/腹透、血友病凝血因子治療、器官移植術(shù)后抗排異治療等，按住院比例報銷。
診斷標準要求
需符合珠海市門特病種準入標準，例如：- 高血壓需達到3級（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg）或合并靶器官損害；
- 糖尿病需合并腎?。á笃诩耙陨希?、視網(wǎng)膜病變（增殖期）等并發(fā)癥；
- 惡性腫瘤需提供病理診斷報告或影像學檢查證實。
二、辦理流程與材料
資格認定步驟
流程環(huán)節(jié) 具體操作 就診申請 攜帶身份證/社?？?醫(yī)保電子憑證，到具備門特認定資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，提交疾病診斷證明、檢查檢驗報告、病歷等材料。 醫(yī)生審核 接診醫(yī)師確認符合標準后填寫《門診特定病種待遇認定申請表》，由副主任醫(yī)師及以上復核簽字。 系統(tǒng)備案 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門審核通過后，將信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案，待遇自備案之日起生效，有效期按病種規(guī)定執(zhí)行。 選點就醫(yī)規(guī)則
需選定1-3家定點醫(yī)療機構(gòu)作為門特費用結(jié)算機構(gòu)，其中至少1家為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)（結(jié)核病、精神類疾病、慢性肝炎等病種除外）。原則上年度內(nèi)不得變更，因病情、居住地遷移等特殊情況可申請變更。
三、特殊人群與異地就醫(yī)政策
特殊人群保障
- 學生及未成年人：骨關(guān)節(jié)和骨骺損傷門特待遇有效期為確診后1年，支付限額1000元，報銷60%。
- 精神類疾病患者：僅患精神類疾病門特的，按住院比例報銷；合并其他病種的，6000元以內(nèi)部分按住院比例支付，超過部分按門特比例支付。
異地就醫(yī)結(jié)算
- 省內(nèi)跨市：可在就醫(yī)地具備資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)直接辦理門特認定，無需返回珠海。
- 跨省就醫(yī)：已辦理異地備案的參保人，在高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等10種跨省結(jié)算病種范圍內(nèi)，可在就醫(yī)地開通服務的醫(yī)院直接結(jié)算，報銷比例按珠海政策執(zhí)行。
四、待遇標準與有效期
報銷比例與限額
門特類型 職工醫(yī)保報銷比例 居民醫(yī)保報銷比例 年度支付限額（職工/居民） 中額費用門特 在職80%/退休85% 60% 7200-12000元 / 6000-10000元 高額費用門特 80%（退休85%） 60%-80% 最高40萬元 / 1.65萬-7.7萬元 門診專項 94%-95%（按住院比例） 按病種不同 最高72萬元（如尿毒癥血透） 待遇有效期
- 多數(shù)病種為長期有效（如高血壓、糖尿病）；
- 惡性腫瘤（非放化療）為確診后8年（前3年按高額費用，后5年按中額費用）；
- 慢性乙型肝炎、多發(fā)性肌炎等病種為2年，到期可重新申請認定。
符合條件的參保人可通過“珠海醫(yī)保”微信公眾號或線下定點醫(yī)療機構(gòu)辦理門特認定，享受更高比例的門診報銷待遇，減輕長期治療的經(jīng)濟負擔。辦理前建議確認病種準入標準及定點醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)，確保材料齊全以提高審核效率。