34種
2025年福建龍巖門診特殊病種（以下簡稱“門特”）覆蓋34種疾病，包括惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病（胰島素依賴）、嚴(yán)重精神障礙、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，涵蓋腫瘤、慢性病、精神疾病等多個(gè)類別，參保人員可憑二級及以上醫(yī)院診斷證明申請，享受更高比例的門診報(bào)銷待遇。
一、病種范圍與分類
1. 主要病種類型
- 腫瘤及重癥類：惡性腫瘤（門診化療/放療）、尿毒癥（透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
- 慢性病類：糖尿?。ㄐ枰葝u素治療）、高血壓（Ⅲ期或合并并發(fā)癥）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。
- 精神及神經(jīng)類：嚴(yán)重精神障礙（如精神分裂癥）、兒童康復(fù)治療等。
- 其他類：學(xué)生意外傷害、塵肺病、白內(nèi)障門診手術(shù)治療等。
2. 病種調(diào)整說明
- 新增病種：2025年新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等5類疾病，合并結(jié)核病規(guī)范治療與惡性腫瘤門診化療等重復(fù)病種。
- 刪減病種：重度抑郁癥、先天性無丙種球蛋白血癥自2025年起不再納入，過渡期至2024年底結(jié)束。
3. 病種待遇對比表
| 病種類型 | 年度報(bào)銷限額（元） | 報(bào)銷比例 | 需提供證明材料 | 特殊說明 |
|---|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 50,000 | 90% | 病理報(bào)告、化療記錄 | 可享1萬-8萬元專項(xiàng)補(bǔ)貼 |
| 尿毒癥 | 60,000 | 85% | 透析治療證明、腎功能檢查報(bào)告 | 與住院合并封頂線 |
| 糖尿病（胰島素依賴） | 10,000 | 80% | 胰島素處方、血糖監(jiān)測記錄 | 基層衛(wèi)生院報(bào)銷比例90% |
| 精神分裂癥 | 與住院共用 | 75% | 精神科診斷證明、治療記錄 | 起付線300元 |
| 學(xué)生意外傷害 | 1,500 | 90% | 意外傷害證明、門診病歷 | 限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
二、申請條件與材料
1. 參保要求
- 參保類型：龍巖市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月且無欠費(fèi)。
- 異地參保：需提供參保地轉(zhuǎn)診證明或異地就醫(yī)備案材料。
2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 需由二級及以上醫(yī)院出具確診證明，符合國家衛(wèi)健委臨床診療指南。
- 部分病種（如高血壓、糖尿?。┲С帧?strong>即申即享”，系統(tǒng)自動(dòng)匹配診斷編碼。
3. 必備材料清單
| 材料類別 | 具體明細(xì) |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證/社?？ㄔ皬?fù)印件、醫(yī)保電子憑證 |
| 醫(yī)療證明 | 門診病歷、診斷證明書、病理報(bào)告/檢查結(jié)果（如CT、血液檢測、透析記錄等） |
| 其他材料 | 特殊病種申請表（定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)?。?、異地就醫(yī)備案證明（如需跨省結(jié)算） |
三、辦理流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 辦理流程
- 線下申請：攜帶材料至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>初審（如龍巖市第一醫(yī)院），醫(yī)院提交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，10個(gè)工作日內(nèi)完成。
- 線上輔助：通過“閩政通APP”提交電子材料，縮短辦理周期。
2. 報(bào)銷待遇
- 起付線：普通門診與門特合并累計(jì)，職工醫(yī)保首次600元，居民醫(yī)保300元，多次就醫(yī)逐次遞減。
- 報(bào)銷比例：
- 二甲及以上醫(yī)院：85%-90%（惡性腫瘤、尿毒癥等重癥可達(dá)90%）；
- 基層衛(wèi)生院：90%（糖尿病、高血壓等慢性?。?。
- 年度封頂線：最高8萬元（二甲及以上醫(yī)院），基層衛(wèi)生院3萬元，罕見病單獨(dú)設(shè)定（如50萬元）。
3. 就醫(yī)與結(jié)算
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：可在龍巖市二級及以上醫(yī)院或基層衛(wèi)生院就診，省內(nèi)就醫(yī)直接持卡（碼）結(jié)算，無需報(bào)備。
- 跨省結(jié)算：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等10種病種支持跨省直接結(jié)算，需提前辦理異地就醫(yī)備案。
2025年龍巖門特政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、簡化申請流程、提高報(bào)銷比例，進(jìn)一步減輕了長期門診患者的負(fù)擔(dān)。參保人員需注意及時(shí)提交材料、選擇門特結(jié)算方式，并關(guān)注病種動(dòng)態(tài)調(diào)整信息，以充分享受醫(yī)保待遇。