14種單病種+3種復(fù)合病種
烏海市2025年特殊門診辦理范圍覆蓋14種單病種（如高血壓III期、糖尿病、惡性腫瘤放化療等）和3種復(fù)合病種（糖尿病+肺心病等），需滿足烏海市職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保滿1年且狀態(tài)正常，經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院診斷并通過(guò)醫(yī)保部門審核。
一、申請(qǐng)資格與病種范圍
1. 適用人群
- 參保要求：烏海市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保滿1年，繳費(fèi)狀態(tài)正常。
- 年齡限制：無(wú)明確年齡要求，但需符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病需糖化血紅蛋白≥6.5%）。
2. 病種目錄
| 類別 | 病種示例 |
|---|---|
| 單病種 | 高血壓III期、糖尿?。úl(fā)癥）、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排斥治療等11種 |
| 復(fù)合病種 | 糖尿病+肺心病、糖尿病+高血壓III期、高血壓III期+肺心病 |
| 自治區(qū)外限定 | 高血壓III期、糖尿病、惡性腫瘤放化療等5種（需提前備案） |
二、申請(qǐng)材料與流程
1. 必備材料
- 身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件；
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明（需注明疾病分期及治療方案）；
- 近2年內(nèi)住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章）及相關(guān)檢查報(bào)告（如腫瘤需病理報(bào)告，糖尿病需血糖監(jiān)測(cè)記錄）；
- 近期1寸照片2張。
2. 辦理步驟
- 提交申請(qǐng)：線下至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)院（如市人民醫(yī)院）提交材料，或通過(guò)“內(nèi)蒙古醫(yī)保APP”線上上傳；
- 專家評(píng)審：醫(yī)保部門組織審核，通過(guò)后發(fā)放《特殊病種門診專用病歷》（有效期2年）；
- 待遇生效：審核通過(guò)次月起享受報(bào)銷，可在自治區(qū)內(nèi)任意定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算規(guī)則
1. 報(bào)銷政策
| 項(xiàng)目 | 自治區(qū)內(nèi)就醫(yī) | 自治區(qū)外就醫(yī)（備案后） |
|---|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 一級(jí)醫(yī)院600元/二級(jí)700元/三級(jí)800元 | 統(tǒng)一800元 |
| 報(bào)銷比例 | 職工醫(yī)保85%/居民醫(yī)保80% | 職工醫(yī)保75%/居民醫(yī)保70% |
| 年度限額 | 不設(shè)封頂線 | 不設(shè)封頂線 |
2. 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：持社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院“特病窗口”實(shí)時(shí)報(bào)銷；
- 手工報(bào)銷：未備案或系統(tǒng)故障時(shí)，需墊付費(fèi)用后60日內(nèi)回參保地提交票據(jù)申請(qǐng)。
四、注意事項(xiàng)
- 材料時(shí)效性：住院病歷需為近2年內(nèi)開(kāi)具，診斷證明需與申請(qǐng)病種嚴(yán)格匹配；
- 異地就醫(yī)：跨省治療需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”備案，未備案則報(bào)銷比例降低10%；
- 定點(diǎn)選擇：2025年取消定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量限制，可在自治區(qū)內(nèi)任意二級(jí)及以上醫(yī)院就醫(yī)，按就診醫(yī)院等級(jí)執(zhí)行起付線。
烏海市特殊門診政策以病歷完整性、病種合規(guī)性、材料時(shí)效性為核心，建議參保人通過(guò)醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線（0473-4021119）查詢最新目錄，確保待遇順利享受。
