共17種門診特殊病種，需二級及以上醫(yī)院診斷證明及近半年病歷資料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定備案后即可享受待遇。
2025年江蘇淮安門診特殊病（簡稱門特）申請主要面向參加淮安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或職工基本醫(yī)療保險的參保人員，需患有診斷明確、病情相對穩(wěn)定、門診費(fèi)用較高、適合門診治療的特定疾病。申請人須攜帶相關(guān)醫(yī)療資料，前往參保地二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，由醫(yī)院按診療規(guī)范認(rèn)定并備案，備案通過后即可享受門特待遇，報銷比例參照同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)，起付線年度累計，多病種疊加只計算一次起付線。
一、申請條件
參保身份
申請人須為淮安市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保正常參保繳費(fèi)人員，參保狀態(tài)有效。疾病要求
所患疾病須屬于淮安市門診特殊病種目錄范圍（詳見下表），且診斷明確、病情相對穩(wěn)定、門診治療費(fèi)用較高，適合在門診治療，比住院更經(jīng)濟(jì)便捷。醫(yī)療材料
需提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明、近半年內(nèi)相關(guān)病歷資料、檢查報告、出院小結(jié)等，證明疾病符合門特標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)定流程
申請人向參保地二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請，填寫《門診特殊病種申請登記表》，由醫(yī)院按規(guī)范審核認(rèn)定，并將信息報送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。備案成功后，即可享受門特待遇。
二、病種范圍及年度限額標(biāo)準(zhǔn)
淮安市門診特殊病種實(shí)行“省定+市定”雙軌制，共17種（部分病種細(xì)分治療方式）。具體病種及年度限額標(biāo)準(zhǔn)如下表所示：
病種名稱 | 年度限額（元） | 備注 |
|---|---|---|
惡性腫瘤門診放化療 | 與住院費(fèi)用合計，不超封頂線 | 含介入、生物靶向等治療 |
惡性腫瘤內(nèi)分泌治療 | 8000 | |
惡性腫瘤術(shù)后 | 3000 | |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 與住院費(fèi)用合計，不超封頂線 | |
腎衰竭透析治療（含血液、腹膜透析） | 與住院費(fèi)用合計，不超封頂線 | |
器官移植術(shù)后抗排異治療 | 與住院費(fèi)用合計，不超封頂線 | |
慢性肝炎（含肝硬化） | 與住院費(fèi)用合計，不超封頂線 | |
再生障礙性貧血 | 15000 | |
血友?。ㄝp型） | 20000 | |
血友?。ㄖ?、重型） | 80000 | |
支架（搭橋）術(shù)后抗凝治療（一年） | 10000 | 一年后轉(zhuǎn)為冠心病 |
冠心病 | 3000 | |
高血壓（極高危） | 3000 | |
重度糖尿病 | 3000 | |
精神類疾病 | 3000 | 嚴(yán)重精神障礙無起付線 |
帕金森病 | 3000 | |
結(jié)核病 | 2000 | |
腦癱（0-6歲搶救性康復(fù)） | 按康復(fù)項(xiàng)目定額 | 3歲前每年3600元，3歲后每年1800元，最多5年 |
多病種疊加規(guī)則：同時患有兩種及以上門特病種，年度內(nèi)只計算一次起付線，限額標(biāo)準(zhǔn)按主病種全額、次病種減半計算，最高不超過年度基本醫(yī)保最高支付限額。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)及報銷規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)
- 精神類疾病：300元（嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付線）
- 其他病種：750元
- 起付線按年度累計計算，多病種只計算一次。
報銷比例
門特報銷比例不低于同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例，具體為：- 一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：85%
- 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：75%
- 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：65%
門特和住院共用年度支付限額。
大病保險與救助
門特醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用可納入城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助等范圍，進(jìn)一步減輕負(fù)擔(dān)。
四、辦理流程
申請渠道
- 線下：參保地二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦/窗口
- 線上：江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)—淮安市醫(yī)保局—“基本醫(yī)療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇認(rèn)定”
所需材料
- 身份證、社?？ǎㄡt(yī)保電子憑證）
- 二級及以上醫(yī)院疾病診斷證明、近半年病歷資料、相關(guān)檢查報告
- 填寫《門診特殊病種申請登記表》
認(rèn)定與生效
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定，報送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案
- 備案成功后，即時享受門特待遇，待遇有效期一般需按年度復(fù)審（部分病種需每年審核，兩年未發(fā)生費(fèi)用則取消待遇）
就醫(yī)管理
- 參保人員可選擇1家及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門特治療機(jī)構(gòu)
- 憑醫(yī)院外配處方可在定點(diǎn)零售藥店配藥并直接結(jié)算
- 跨省異地就醫(yī)需提前備案，費(fèi)用先墊付后回參保地報銷
2025年江蘇淮安門診特殊病政策覆蓋17種高費(fèi)用慢性病及重大疾病，申請需二級及以上醫(yī)院診斷證明，認(rèn)定后享受住院同等報銷比例，起付線年度累計、多病種疊加只算一次，大幅減輕患者門診負(fù)擔(dān)。參保人員應(yīng)盡早備齊材料，通過正規(guī)渠道申請，確保及時享受醫(yī)保待遇。
