符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件且患有特定慢性病或重大疾病的呼倫貝爾市居民
2025年，內(nèi)蒙古呼倫貝爾市門(mén)診特病辦理面向參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，其需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患有政策規(guī)定的慢性病或重大疾病，并符合門(mén)診治療的醫(yī)學(xué)指征。辦理后，患者在門(mén)診治療相關(guān)病種的醫(yī)療費(fèi)用可按比例報(bào)銷(xiāo)，減輕長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、參保資格與人群范圍
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保要求
職工醫(yī)保參保人：包括在職職工、退休人員及靈活就業(yè)人員，需連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月以上。
居民醫(yī)保參保人：涵蓋城鄉(xiāng)居民（含學(xué)生、兒童）、農(nóng)牧民及低保對(duì)象等，需按時(shí)繳納年度保費(fèi)。
參保類(lèi)型 繳費(fèi)要求 適用人群范圍 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月 在職職工、退休人員、靈活就業(yè)者 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 按年繳納保費(fèi) 城鄉(xiāng)居民、學(xué)生、農(nóng)牧民、低保戶(hù) 病種范圍與醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
重大疾病類(lèi)：如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析等。
慢性病類(lèi)：包括糖尿病（并發(fā)癥）、高血壓（Ⅲ級(jí)）、冠心病、慢性阻塞性肺病等。
特殊病種：如血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥等需長(zhǎng)期門(mén)診治療的疾病。
病種分類(lèi) 典型病種示例 門(mén)診待遇期限 重大疾病 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后 長(zhǎng)期有效（年度復(fù)核） 慢性病 糖尿病、高血壓Ⅲ級(jí) 2年（期滿(mǎn)可重新申請(qǐng)） 特殊病種 血友病、精神分裂癥 1-3年（根據(jù)病情調(diào)整） 申請(qǐng)材料與審核流程
材料清單：身份證、醫(yī)保憑證、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷及檢查報(bào)告。
審核流程：參保人提交申請(qǐng)→醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審→專(zhuān)家組評(píng)審→公示5個(gè)工作日→通過(guò)后錄入系統(tǒng)。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
報(bào)銷(xiāo)比例與起付線(xiàn)
職工醫(yī)保：在職人員報(bào)銷(xiāo)85%，退休人員報(bào)銷(xiāo)90%，不設(shè)起付線(xiàn)。
居民醫(yī)保：報(bào)銷(xiāo)比例為70%-80%，起付線(xiàn)為1000元/年（低保對(duì)象減半）。
參保類(lèi)型 報(bào)銷(xiāo)比例 年度起付線(xiàn) 封頂線(xiàn)（元/年） 職工醫(yī)保 在職85% 無(wú) 50萬(wàn) 退休90% 無(wú) 55萬(wàn) 居民醫(yī)保 普通人群70% 1000 20萬(wàn) 低保對(duì)象80% 500 25萬(wàn) 用藥與診療項(xiàng)目限制
藥品目錄：僅限醫(yī)保目錄內(nèi)甲類(lèi)藥品及特定病種乙類(lèi)藥品（如靶向藥需備案）。
診療項(xiàng)目：涵蓋病種相關(guān)的檢查、治療及康復(fù)項(xiàng)目，非相關(guān)費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
三、特殊群體優(yōu)待政策
低保對(duì)象與特困人員
報(bào)銷(xiāo)比例提高5%-10%，起付線(xiàn)減半，優(yōu)先審核通道。
未成年人與學(xué)生
部分病種（如兒童糖尿病）報(bào)銷(xiāo)比例上浮5%，年度封頂線(xiàn)增加5萬(wàn)元。
通過(guò)門(mén)診特病政策，呼倫貝爾市進(jìn)一步強(qiáng)化了對(duì)長(zhǎng)期患病群體的醫(yī)療保障，確保參保人獲得持續(xù)、穩(wěn)定的門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)支持。符合條件的居民可向當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，具體病種目錄及辦理細(xì)則以當(dāng)年政策為準(zhǔn)。
