符合深圳醫(yī)保規(guī)定、患有指定慢性病或重大疾病、滿足治療周期及醫(yī)院證明等條件。
2025年廣東深圳辦理特殊門診需滿足基本醫(yī)保參保狀態(tài)、患有52種指定病種之一、通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定并提交相關(guān)材料，報銷比例和年度限額根據(jù)病種分類和參保檔次有所差異。
一、基本條件
參保要求
正常參加并繳納深圳基本醫(yī)療保險的參保人，包括職工醫(yī)保一檔、二檔、三檔及居民醫(yī)保參保人。連續(xù)參保時間影響部分病種報銷比例，如門診大病待遇與連續(xù)參保年限掛鉤。居住與就醫(yī)要求
需在深圳市內(nèi)具有門診特定病種服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理認(rèn)定及治療，異地就醫(yī)需提前備案并按規(guī)定報銷。
二、疾病范圍
- 病種分類
52種門診特定病種分為三類，涵蓋慢性病、重大疾病及特殊治療需求病種，具體如下表：
病種類別 | 代表病種 | 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|
第一類（門診大?。?/p> | 惡性腫瘤（化療/放療）、腎臟移植術(shù)后抗排異治療、精神分裂癥等 | 需提供疾病診斷證明、出院小結(jié)、檢查檢驗(yàn)報告等，經(jīng)副主任醫(yī)師復(fù)核 |
第二類（兩病及參照） | 高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等 | 需簽約家庭醫(yī)生，提供長期用藥記錄及病情評估 |
第三類（新增門特） | 地中海貧血、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性等 | 需?？拼_診并提交影像學(xué)或實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù) |
- 常見病種舉例
包括但不限于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病后遺癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性乙型肝炎、惡性腫瘤（非放化療）、肝硬化（失代償期）等。
三、申請流程
現(xiàn)場認(rèn)定
- 準(zhǔn)備材料：身份證或社?？?/strong>、疾病診斷證明、檢查檢驗(yàn)報告等。
- 辦理地點(diǎn)：深圳市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（需具備門診特定病種服務(wù)資格）。
- 流程：向?？漆t(yī)師提出申請→填寫《深圳市門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》→副主任醫(yī)師復(fù)核→醫(yī)保辦上傳信息至系統(tǒng)。
網(wǎng)上預(yù)申請
- 登錄系統(tǒng)：通過深圳社保局個人網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)實(shí)名認(rèn)證。
- 填寫信息：選擇“門診特定病種認(rèn)定”，錄入疾病診斷、就診科室等。
- 上傳材料：提交身份證、診斷證明、檢查報告等圖片。
- 打印表格：生成《深圳市門診特定病種認(rèn)定預(yù)申請信息表》，前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成認(rèn)定。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報銷比例
- 第一類：連續(xù)參保不滿12個月60%，12-36個月75%，36個月以上90%。
- 第二類：簽約家庭醫(yī)生在社康用藥80%，未簽約50%。
- 第三類：一檔參保人報銷70%（70歲以上80%），二檔/三檔參保人報銷60%。
年度限額
- 門診大病：無單獨(dú)限額，執(zhí)行基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額（最高為上年度在崗職工平均工資6倍）。
- 第二類：慢性阻塞性肺疾病等6種病種限額10000元/年/病種。
- 第三類：限額10000元至190000元/年/病種，具體按病種劃分。
病種類別 | 報銷比例 | 年度限額 |
|---|---|---|
第一類 | 連續(xù)參保36個月以上90% | 無單獨(dú)限額，執(zhí)行統(tǒng)籌基金支付限額 |
第二類 | 簽約家庭醫(yī)生80%，未簽約50% | 10000元/年/病種 |
第三類 | 一檔70%（70歲以上80%），二檔/三檔60% | 10000元至190000元/年/病種 |
- 有效期與變更
- 待遇有效期：按自然日計算，到期自動終止，需重新申請認(rèn)定。
- 變更治療機(jī)構(gòu)：原則上一年內(nèi)不變更，特殊情況可向新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請備案。
廣東深圳特殊門診政策通過分類管理、差異化報銷及便捷申請流程，有效減輕慢性病和重大疾病患者門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，參保人需根據(jù)病種類型和醫(yī)保檔次合理規(guī)劃就醫(yī)與報銷，確保待遇最大化。
