68個病種，職工醫(yī)保報銷85%/90%，居民醫(yī)保報銷70%/80%
2025年甘肅甘南門特病辦理需滿足參保身份、病種范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)三大條件：參加職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，所患疾病屬于全省統(tǒng)一的63個Ⅰ類病種或甘南州執(zhí)行的Ⅱ類病種，并經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診，即可申請享受門診慢特病醫(yī)保待遇。
一、保障對象與病種范圍
保障對象
全省參加職工基本醫(yī)療保險（職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（居民醫(yī)保）的人員均納入保障范圍，無戶籍、年齡限制。病種范圍
執(zhí)行全省統(tǒng)一病種目錄，分兩類管理：- Ⅰ類病種：63個全省統(tǒng)一病種，包括糖尿病、高血壓Ⅲ級、冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等常見慢性病。
- Ⅱ類病種：甘南州按規(guī)定納入的病種（具體以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門公布為準(zhǔn)）。
特殊病種（10種）：血友病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血液透析等，報銷比例更高。
二、申報條件與材料
核心條件
- 疾病確診：需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明，提供完整病歷、檢查報告單（如糖尿病需血糖檢測記錄，高血壓需血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)）。
- 參保狀態(tài)：申請時需處于正常參保繳費狀態(tài)，斷繳期間無法享受待遇。
申報材料
- 身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件；
- 《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》（醫(yī)院現(xiàn)場領(lǐng)取或線上下載）；
- 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明書、住院病歷首頁/出院記錄、相關(guān)檢查報告單（如CT、化驗結(jié)果等）；
- 異地居住人員需額外提供居住地二級及以上公立定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷材料。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付限額
| 項目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 普通病種報銷比例 | 85% | 70% |
| 特殊病種報銷比例 | 90%（10種高費用病種） | 80%（10種高費用病種） |
| 年度支付限額 | 按病種設(shè)定（如糖尿病約1萬元） | 按病種設(shè)定（如糖尿病約8000元） |
| 多病種申報規(guī)則 | 可申報2個病種，限額為最高病種限額+500元 | 可申報2個病種，限額為最高病種限額+500元 |
四、申報流程與認(rèn)定管理
申報方式
- 線上申報：通過“甘肅省醫(yī)療保障局”微信小程序或國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP上傳材料，系統(tǒng)自動預(yù)審，30分鐘反饋完整性。
- 線下申報：攜帶材料到二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)門特服務(wù)窗口提交，醫(yī)院協(xié)助錄入系統(tǒng)，無需跑醫(yī)保局。
認(rèn)定流程
- 隨時申報、即時受理：參保人員提交材料后，由認(rèn)定醫(yī)院按標(biāo)準(zhǔn)審核，10個工作日內(nèi)完成認(rèn)定，結(jié)果通過短信通知。
- 全省互認(rèn)：認(rèn)定結(jié)果在省內(nèi)通用，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時無需重新認(rèn)定（跨省轉(zhuǎn)移需按新參保地標(biāo)準(zhǔn)重新申請）。
待遇生效與使用
- 審核通過后次日生效，可在定點醫(yī)療機構(gòu)/零售藥店直接結(jié)算，無需事后報銷。
- 異地就醫(yī)需提前辦理異地居住備案，在備案地定點醫(yī)院享受聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，未聯(lián)網(wǎng)地區(qū)可回參保地手工報銷。
五、注意事項
病種變更與復(fù)審
- 可申報2個病種，年度支付限額按“最高病種限額+500元”計算；
- 除10種特殊病種外，本年度已產(chǎn)生費用的病種不可變更，未產(chǎn)生費用的可申請變更。
就醫(yī)管理
- 需綁定1-3家定點醫(yī)藥機構(gòu)，僅限在定點機構(gòu)就醫(yī)購藥方可報銷；
- 年度支付限額僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)至次年，超限額部分由個人承擔(dān)。
2025年甘肅甘南門特病政策通過擴大病種范圍、簡化申報流程、提高報銷比例，切實減輕慢性病患者負(fù)擔(dān)。符合條件的參保人員可通過線上或線下渠道及時申請，確保門診治療費用得到高效保障。