曲靖市目前納入門特保障的病種達(dá)38類，年度支付限額最高30萬(wàn)元，參保人員需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交醫(yī)學(xué)證明材料并經(jīng)醫(yī)保部門審核通過(guò)后享受待遇。
2025年曲靖市門診特殊慢性病（門特）申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)正常、確診病種符合市級(jí)目錄、選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等核心條件，具體流程與標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《曲靖市醫(yī)療保障局門診特殊慢性病管理實(shí)施細(xì)則（2024修訂版）》執(zhí)行。
一、門特申請(qǐng)核心條件解析
1.參保狀態(tài)要求
申請(qǐng)人須處于有效參保狀態(tài)，涵蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上（新生兒、退役軍人等特殊群體按政策豁免繳費(fèi)年限）。
2.病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
申請(qǐng)病種需符合《曲靖市門特病種目錄（2025版）》規(guī)定的38類慢性疾病，包括糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級(jí)、慢性腎功能衰竭等。需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查或實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常證明，且病情需持續(xù)影響日常生活6個(gè)月以上。
常見(jiàn)門特病種待遇對(duì)比表
| 病種類別 | 年度支付限額（元） | 報(bào)銷比例（在職職工/退休職工/居民醫(yī)保） | 起付線（元/年） |
|---|---|---|---|
| 糖尿病并發(fā)癥 | 15,000 | 85%/90%/70% | 800 |
| 高血壓Ⅲ級(jí) | 10,000 | 80%/85%/65% | 600 |
| 慢性腎功能衰竭 | 30,000 | 90%/95%/80% | 1,200 |
3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
申請(qǐng)人需在曲靖市范圍內(nèi)選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門特診療單位，且變更機(jī)構(gòu)每年僅限1次。急診或異地就醫(yī)需備案后享受待遇。
4.材料提交與審核流程
需提交身份證、醫(yī)保憑證、病歷資料、檢查報(bào)告原件及復(fù)印件至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦初審，通過(guò)后由市級(jí)醫(yī)保部門復(fù)核，審核周期為15個(gè)工作日。通過(guò)人員自批準(zhǔn)之日起享受待遇，有效期2年（需年度復(fù)核）。
曲靖市門特政策通過(guò)病種分級(jí)管理、限額支付、動(dòng)態(tài)復(fù)核機(jī)制保障基金安全，同時(shí)簡(jiǎn)化異地安置人員申請(qǐng)流程，支持線上提交材料。建議申請(qǐng)人關(guān)注“曲靖醫(yī)保”微信公眾號(hào)獲取最新目錄及進(jìn)度查詢服務(wù)，確保材料完整性以避免重復(fù)提交。