2025年，江西省新余市符合條件的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險參保人員，在患有納入當?shù)蒯t(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病、特殊?。ê喎Q“慢特病”）且經(jīng)規(guī)范認定后，均可申請辦理特殊病種待遇。這些人員需在定點醫(yī)療機構(gòu)確診，所患疾病屬于《江西省門診慢性病、特殊病病種目錄》范圍，并經(jīng)規(guī)定程序認定資格，旨在減輕其長期門診治療的醫(yī)療費用負擔 。自2024年1月1日起，江西省已實施全省統(tǒng)一的門診慢特病醫(yī)保管理辦法、病種目錄和認定標準，新余市遵循此省級規(guī)定執(zhí)行 。
一、 參保人員范圍 在新余市參加基本醫(yī)療保險的人員是申請?zhí)厥獠》N待遇的基礎。這涵蓋了不同類型的醫(yī)保參保群體，確保政策的普惠性。
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人：指參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的所有人員，包括城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、農(nóng)村居民、在校學生、嬰幼兒等。只要其醫(yī)保狀態(tài)正常，均可按規(guī)定申請。
- 職工基本醫(yī)療保險參保人：指參加職工醫(yī)保的在職職工、靈活就業(yè)人員、退休人員等。職工醫(yī)保參保人同樣享有申請?zhí)厥獠》N待遇的權利。
二、 疾病病種范圍 申請資格的核心在于所患疾病必須屬于官方公布的病種目錄。江西省實行統(tǒng)一的病種目錄，但各統(tǒng)籌區(qū)（如新余市）可在省級目錄基礎上進行拓展。
省級統(tǒng)一基本病種：由省醫(yī)療保障行政部門確定，全省通用 。自2024年起，江西省已將門診慢特病種目錄拓寬至67種 。常見病種包括惡性腫瘤門診治療（含白血病）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、地中海貧血（含輸血）、艾滋病等 。這些疾病通常具有診斷明確、需長期門診治療、費用較高等特點 。
新余市可能的拓展病種：新余市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)本地實際情況，在省級《病種目錄》范圍內(nèi)，確定本市的具體執(zhí)行病種。例如，參照鄰近的南昌市，其職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的慢特病種數(shù)量分別為40種和42種 ，新余市的具體病種數(shù)量和名稱需以當?shù)蒯t(yī)保部門最新公布為準。
病種目錄對比
對比項
省級層面 (江西省)
參考市級層面 (南昌市)
新余市 (推斷)
管理依據(jù)
全省統(tǒng)一的《江西省門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理辦法》和病種目錄
執(zhí)行全市統(tǒng)一的病種目錄
遵循省級規(guī)定，在省級目錄內(nèi)確定本市病種
病種數(shù)量
統(tǒng)一拓寬至67種
職工醫(yī)保40種，居民醫(yī)保42種
未明確公布具體數(shù)量，但不超過省級目錄，可能有少量拓展
病種類型
包含基本病種和各統(tǒng)籌區(qū)可選的拓展病種
明確列出職工和居民兩類參保人的具體病種
未公布詳細清單，具體病種需咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門
認定標準
全省統(tǒng)一的認定標準
依據(jù)省級標準執(zhí)行
依據(jù)省級統(tǒng)一的認定標準
三、 資格認定條件與流程 滿足參保和病種范圍是前提，最終資格需通過規(guī)范的認定程序獲得。
- 臨床診斷明確：申請人必須在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)醫(yī)生確診患有《病種目錄》內(nèi)的疾病，且診療方案明確 。
- 提供必要材料：申請時需提交身份證復印件、填寫《江西省門診慢特病病種待遇認定申請表》，并提供由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的、能佐證病情的病歷資料或檢查資料（需醫(yī)療機構(gòu)蓋章） 。
- 規(guī)范認定程序：通常由確診定點醫(yī)院的相關科室副主任以上醫(yī)師在《申請表》上填寫認定意見，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，即可獲得特殊病種待遇資格 。2024年1月1日后新認定的資格，在省內(nèi)醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移時可實現(xiàn)互認 。
2025年在江西新余，能否辦理特殊病種待遇，關鍵在于申請人是否為正常參保的城鄉(xiāng)居民或職工醫(yī)保人員，所患疾病是否屬于省級及新余市確定的門診慢特病種目錄，以及是否通過了定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保部門的規(guī)范資格認定。該政策通過統(tǒng)一的管理標準和病種目錄，旨在為患有特定慢性病、需要長期門診治療的參保人提供持續(xù)、穩(wěn)定的醫(yī)療費用報銷保障，切實減輕其經(jīng)濟負擔。