不設(shè)起付線，報(bào)銷比例按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇執(zhí)行，病種目錄拓寬至67種。
2025年在江西南昌辦理門診特殊病種待遇，核心在于通過指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格認(rèn)定，成功認(rèn)定后即可享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。辦理流程已大幅簡(jiǎn)化，參保人員可在確診相關(guān)疾病的定點(diǎn)醫(yī)院直接申請(qǐng)，支持線下窗口和線上渠道提交材料。整個(gè)過程由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)初審和認(rèn)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核與管理。關(guān)鍵步驟包括準(zhǔn)備齊全的診斷證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)學(xué)材料，填寫《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，并由符合條件的醫(yī)師簽署意見。一旦認(rèn)定通過，參保人即可在門診治療該病種時(shí)，享受不設(shè)起付線、按住院比例報(bào)銷的醫(yī)保待遇，大大減輕長期用藥和治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、 病種范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
2025年，江西省實(shí)行全省統(tǒng)一的門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理，病種目錄已有效拓展。南昌市參保人員享受的待遇與全省標(biāo)準(zhǔn)保持一致，涵蓋范圍廣，保障力度大。
病種目錄 江西省將門診慢特病分為基本病種和拓展病種，共納入67種疾病，基本涵蓋了各年齡段常見的需要長期門診治療的慢性病和特殊疾病 。南昌市在此基礎(chǔ)上執(zhí)行統(tǒng)一目錄，參保人可查詢具體病種清單。
報(bào)銷待遇 2025年門診特殊病種的報(bào)銷政策顯著優(yōu)化，核心是“一取消、一參照”：取消了門診慢特病的起付線，并且報(bào)銷比例參照參保人在相應(yīng)級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。這意味著在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院就診，報(bào)銷比例分別可達(dá)90%、80%、60%左右 。
表1：2025年江西南昌門診特殊病種核心待遇對(duì)比
對(duì)比項(xiàng)
舊政策（示例）
2025年新政策
起付線
可能設(shè)有年度起付標(biāo)準(zhǔn)
取消起付線
報(bào)銷比例
固定比例（如70%）或低于住院比例
按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇執(zhí)行
病種數(shù)量
數(shù)量較少，各地不一
全省統(tǒng)一，共67種
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
各地標(biāo)準(zhǔn)不一
全省統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
待遇期限 根據(jù)疾病的性質(zhì)，門診慢特病的待遇享受期限分為長期有效和設(shè)定年限兩種。對(duì)于一些如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等不可治愈性疾病，認(rèn)定后可長期享受待遇；而對(duì)于一些可控的慢性病，則可能設(shè)定固定的享受年限，到期后需重新評(píng)估。
二、 辦理?xiàng)l件與所需材料
成功辦理門診特殊病種的前提是滿足醫(yī)學(xué)和參保兩方面的條件，并準(zhǔn)備齊全的證明材料。
基本條件 申請(qǐng)人必須是江西省（南昌市）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保），且所患疾病在《江西省門診慢性病、特殊病病種目錄》內(nèi) 。疾病需臨床診斷明確，有明確的診療方案，且需要長期在門診進(jìn)行治療。
所需材料 申請(qǐng)時(shí)需提供能充分證明病情的醫(yī)學(xué)資料，一般包括：
- 本人有效的身份證件和社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）。
- 與申請(qǐng)病種相關(guān)的近期疾病診斷證明書。
- 完整的住院病歷復(fù)印件或詳細(xì)的門診病歷記錄。
- 關(guān)鍵的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、化驗(yàn)單等），這些是認(rèn)定的重要依據(jù) 。
資格認(rèn)定 資格認(rèn)定是核心環(huán)節(jié)。自2024年起，認(rèn)定權(quán)限已下放至符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。通常需要由就診醫(yī)院的副主任及以上醫(yī)師在《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》上填寫詳細(xì)的認(rèn)定意見并簽字 。
三、 辦理流程與渠道
2025年的辦理流程以“簡(jiǎn)化、便捷”為原則，實(shí)現(xiàn)了從“線下跑”到“線上辦”的轉(zhuǎn)變，為參保人提供了多種選擇。
辦理地點(diǎn) 參保人員主要在確診其門診特殊病種的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào) 。認(rèn)定權(quán)限已下放到符合條件的一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是省、市級(jí)的三級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）是主要的辦理點(diǎn) 。
線下辦理 參保人或其代辦人可攜帶所需材料，前往定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)窗口或指定部門，現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取并填寫申請(qǐng)表，提交材料進(jìn)行辦理 。
線上辦理 為提升服務(wù)效率，南昌市大力推廣“指尖辦”服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了“智慧醫(yī)保” 。參保人可通過關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)院的官方微信公眾號(hào)（如“南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院”），在菜單中找到“慢病申報(bào)”等入口，按要求在線提交身份信息和電子版的病歷、醫(yī)學(xué)證明材料 。這種“在線提交”的方式極大地方便了群眾 。
表2：2025年江西南昌門診特殊病種辦理渠道對(duì)比
渠道
操作方式
優(yōu)勢(shì)
注意事項(xiàng)
醫(yī)院窗口
攜帶材料現(xiàn)場(chǎng)辦理
可現(xiàn)場(chǎng)咨詢，適合不熟悉手機(jī)操作的群體
需前往醫(yī)院，可能排隊(duì)
微信公眾號(hào)
關(guān)注醫(yī)院公眾號(hào)，在線提交材料
足不出戶，24小時(shí)可辦，便捷高效
需提前準(zhǔn)備好清晰的電子版材料
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
前往醫(yī)保局服務(wù)大廳
可處理復(fù)雜情況或咨詢政策
非主要辦理渠道，建議首選醫(yī)院端
通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成資格認(rèn)定后，參保人的信息將同步至醫(yī)保系統(tǒng)。此后，在門診治療該特殊病種時(shí)，只需使用社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證進(jìn)行結(jié)算，符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用即可直接按新標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，真正實(shí)現(xiàn)了“認(rèn)定即享受”，有效減輕了廣大慢性病、特殊病患者的長期醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
