7-10個(gè)工作日

2025年廣西梧州門診特殊病種申請(qǐng)已實(shí)現(xiàn)線上+線下雙渠道辦理，參保人員需符合38種病種范圍，準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)療診斷材料等，通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦窗口、政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或手機(jī)APP提交申請(qǐng)，審核通過(guò)后可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診報(bào)銷待遇，年度最高支付限額按病種設(shè)定，報(bào)銷比例為60%-90%。

一、申請(qǐng)條件與對(duì)象

1. 參保要求

   • 僅限職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的梧州市戶籍人口或常住人口，需確保醫(yī)保賬戶正常繳費(fèi)。
   • 異地參保人員需按跨省轉(zhuǎn)診流程辦理，不可直接在梧州申請(qǐng)。

2. 病種范圍
   需屬于《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種目錄（2025版）》中的38類病種，部分常見病種及對(duì)應(yīng)材料要求如下：

   病種類別	代表病種	必備診斷材料	資格有效期
   腫瘤與器官移植	惡性腫瘤、器官移植抗排異	病理報(bào)告、手術(shù)記錄、影像學(xué)檢查報(bào)告	2年
   慢性腎病	尿毒癥（透析治療）	血液透析記錄、腎功能檢測(cè)報(bào)告	1年
   心腦血管疾病	冠心病、高血壓（高危組）	冠狀動(dòng)脈造影報(bào)告、血壓監(jiān)測(cè)記錄、靶器官損害證據(jù)	1年
   代謝性疾病	糖尿?。ò椴l(fā)癥）	兩次靜脈血糖報(bào)告、糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果	1年
   傳染性疾病	耐藥性結(jié)核病	痰培養(yǎng)報(bào)告、?？漆t(yī)師治療意見	2年（需年審）

3. 病情要求

   需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷，提供完整病歷、住院小結(jié)及近期檢查報(bào)告，證明符合特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（如高血壓高危組需有靶器官損害證據(jù)）。

二、申請(qǐng)材料清單

1. 基礎(chǔ)身份材料

   • 身份證原件及復(fù)印件或社會(huì)保障卡；
   • 填寫《梧州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特殊慢性病待遇申請(qǐng)表》或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對(duì)應(yīng)申請(qǐng)表》（1份）；
   • 醫(yī)保電子憑證（可選，用于線上辦理）。

2. 醫(yī)療診斷材料

   • 門診特病診斷證明書（需二級(jí)及以上醫(yī)院蓋章）；
   • 病史資料：包括住院病歷摘要、門診病歷、手術(shù)記錄等；
   • 檢查報(bào)告：如CT、MRI、病理活檢等具有確診意義的報(bào)告（近6個(gè)月內(nèi)有效）。

3. 補(bǔ)充材料

   部分病種需提供長(zhǎng)期治療計(jì)劃（如器官移植抗排異用藥清單）或費(fèi)用明細(xì)單（限異地就醫(yī)人員）。

三、申請(qǐng)方式與流程

1. 辦理渠道

   • 線下申請(qǐng)：攜帶材料至梧州市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提交，支持現(xiàn)場(chǎng)填寫申請(qǐng)表。
   • 線上申請(qǐng)：登錄“廣西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”、“梧州智慧醫(yī)保小程序”或“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”，上傳材料掃描件并提交。

2. 審核流程

   1. 提交申請(qǐng)：線上申請(qǐng)實(shí)時(shí)受理，線下申請(qǐng)需現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)材料完整性；
   2. 初審：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？苹蜥t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在3個(gè)工作日內(nèi)完成材料初審；
   3. 專家評(píng)審：醫(yī)保部門組織專家對(duì)重癥病種（如惡性腫瘤）進(jìn)行復(fù)核，普通病種系統(tǒng)自動(dòng)審核；
   4. 結(jié)果通知：審核通過(guò)后通過(guò)短信或電話通知，可在申請(qǐng)平臺(tái)查詢特病資格有效期。

3. 辦理時(shí)限

   • 普通病種：7個(gè)工作日內(nèi)完成審批；
   • 重癥或需專家評(píng)審的病種：10個(gè)工作日內(nèi)完成。

四、待遇享受與管理

1. 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

   • 年度限額：按病種設(shè)定，職工醫(yī)保普通病種約2-4萬(wàn)元，惡性腫瘤等重癥可達(dá)8萬(wàn)元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通病種約1.8-2.5萬(wàn)元，貧困人口額外提高10%報(bào)銷比例。
   • 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保在三級(jí)醫(yī)院60%-75%、社區(qū)醫(yī)院85%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一為70%，部分慢性病（如高血壓、糖尿?。┘{入“兩病”專項(xiàng)保障，年度最高報(bào)銷2000-5500元。

2. 定點(diǎn)就醫(yī)管理

   • 需選擇1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不可同時(shí)定點(diǎn)多家），可申請(qǐng)更換（需提交《變更申請(qǐng)表》，審核周期3-5個(gè)工作日）。
   • 就醫(yī)時(shí)需出示社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，直接結(jié)算報(bào)銷費(fèi)用，無(wú)需墊付。

3. 資格年審

   • 37種病種實(shí)行系統(tǒng)自動(dòng)年審，無(wú)需提交材料；
   • 耐藥性結(jié)核病需每2年提交繼續(xù)治療意見及病歷資料，逾期未辦將終止待遇。

五、注意事項(xiàng)

1. 材料真實(shí)性：提交虛假材料將取消待遇資格，并處以行政處罰；
2. 政策查詢：可通過(guò)“廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳”或撥打12393醫(yī)保熱線查詢病種目錄、定點(diǎn)醫(yī)院名單及辦理進(jìn)度；
3. 異地就醫(yī)：已備案的異地特病患者，在梧州就醫(yī)需提前辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，報(bào)銷比例按梧州標(biāo)準(zhǔn)的60% 執(zhí)行。

參保人員可根據(jù)自身情況選擇線上或線下渠道申請(qǐng)，建議提前準(zhǔn)備完整材料并確認(rèn)病種對(duì)應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以確保審批順利。待遇生效后需定期關(guān)注資格有效期，避免因未年審導(dǎo)致待遇中斷。