新疆鐵門關(guān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者，若所患疾病屬于規(guī)定的門診特殊病或慢性病范疇，且符合相應(yīng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，即可申請門診特殊病種。
門診特殊病種分為門診特殊病和門診慢性病兩類。具體情況如下：
（一）門診特殊病
這類疾病病情嚴(yán)重，治療復(fù)雜，需長期門診治療且費(fèi)用高昂。新疆鐵門關(guān)規(guī)定有 7 種疾病屬于門診特殊病，具體如下：
| 門診特殊病 | 病種詳情 | 基金支付比例 | 支付限額 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤（含白血?。?/td> | 涵蓋各類惡性腫瘤及白血病 | 85% | 與住院合并計(jì)算 |
| 器官移植術(shù)后抗排異治療 | 器官移植后為防止排斥反應(yīng)的治療 | 85% | 與住院合并計(jì)算 |
| 慢性腎功能衰竭 | 慢性腎功能逐漸衰退至衰竭階段 | 85% | 與住院合并計(jì)算 |
| 血友病 | 因凝血因子缺乏導(dǎo)致的出血性疾病 | 85% | 與住院合并計(jì)算 |
| 濕性年齡相關(guān)性黃斑變性 | 與年齡相關(guān)的黃斑病變類型 | 85% | 與住院合并計(jì)算 |
| 兒童先天性白血病 | 兒童患有的先天性白血病 | 85% | 與住院合并計(jì)算 |
| 兒童先天性心臟病 | 兒童先天性心臟結(jié)構(gòu)或功能異常疾病 | 85% | 與住院合并計(jì)算 |
（二）門診慢性病
門診慢性病治療周期長，需持續(xù)門診治療和用藥。以下為常見門診慢性?。?/p>
- 高血壓 Ⅱ 期及以上：有半年及以上高血壓病史，非同日測量三次血壓值收縮壓均≥140mmHg 和（或）舒張壓均≥90mmHg（病人既往有高血壓病史，收縮壓均≥140mmHg 和（或）舒張壓均≥90mmHg，因持續(xù)使用降壓藥物，血壓監(jiān)測表現(xiàn)正常，也符合本條）；動(dòng)態(tài)血壓檢查及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)：有效數(shù)據(jù) > 70% 以上，血壓負(fù)荷 > 40% 或有效數(shù)據(jù) > 70% 以上，未服藥患者動(dòng)態(tài)血壓檢測數(shù)值 24 小時(shí)平均收縮壓 / 舒張壓≥130/80mmHg，或白天血壓≥135/85mmHg，或夜間血壓≥120/70mmHg；血壓及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，并具備下列四項(xiàng)中一項(xiàng)為陽性的，可認(rèn)定為高血壓病 Ⅱ 期：眼底檢查（Ⅱ 級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈交叉壓迫）；存在動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，包括但不限于腦動(dòng)脈粥樣硬化、勁動(dòng)脈粥樣硬化、下肢動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈粥樣硬化等。血壓及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，并具備下列一種并發(fā)癥的，可認(rèn)定為高血壓病 Ⅲ 期：高血壓并發(fā)腦出血、腦梗塞、心力衰竭、腎功能衰竭、眼底出血或滲出、視神經(jīng)乳頭水腫、夾層動(dòng)脈瘤及合并冠心病。
- 糖尿病：糖尿病門診慢特病認(rèn)定通過，且實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查支持糖尿病伴有并發(fā)癥的，對病史及用藥記錄不做要求。如有半年及以上糖尿病病史和用藥記錄，同時(shí)符合相關(guān)并發(fā)癥檢查標(biāo)準(zhǔn)，如糖尿病足，需有多普勒超聲檢查雙下肢動(dòng)脈、靜脈血管報(bào)告單，破潰足行 X 光拍片檢查報(bào)告單、CT 或 MRT 檢查報(bào)告單；糖尿病性骨關(guān)節(jié)病，需有糖尿病患者發(fā)病多年，出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)變形或疼痛，拍片發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)有骨刺、骨質(zhì)疏松改變，骨密度降低等情況；糖尿病合并結(jié)核，需有糖尿病患者合并結(jié)核中毒癥狀，伴有咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，血沉快、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽性、胸片示有活動(dòng)性結(jié)核病灶等。
- 冠心病：有典型心絞痛病史，排除其他胸痛癥狀疾病，冠狀動(dòng)脈造影或冠脈 CTA 顯示狹窄 Ⅱ 級(jí)以上，單支血管狹窄≥50%，或已行 PTCA 或冠脈搭橋手術(shù)者，或心電圖示：ST 段在以 R 波為主的導(dǎo)聯(lián)上壓低≥0.3mV 或伴或不伴 T 波平坦或倒置，變異性心絞痛可出現(xiàn)有關(guān)導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，或運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：心電圖出現(xiàn) ST 段水平或下斜型壓低≥0.1mV 持續(xù) 0.08 秒或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心絞痛，或 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示：有與癥狀相關(guān)的缺血性心電圖改變。滿足上述條件中相應(yīng)組合即可認(rèn)定。
- 腦血管病后遺癥：有腦血管病史，并經(jīng)過半年及以上治療，有認(rèn)知、語言、運(yùn)動(dòng)功能障礙的檢查報(bào)告描述及評(píng)判，主要條件包括肌張力障礙程度中一個(gè)部位肌張力≥Ⅲ 級(jí)或二個(gè)部位肌張力 Ⅱ 級(jí)，非癱瘓性運(yùn)動(dòng)障礙（共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)）程度中一個(gè)部位障礙，且影響生活能力等；次要條件如存在癲癇反復(fù)發(fā)作史，但無正規(guī)抗癲癇治療等。滿足相應(yīng)條件組合即可認(rèn)定。
- 慢性阻塞性肺疾病：有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，肺功能檢查提示氣流受限不完全可逆，吸入支氣管舒張劑后 FEV1/FVC<70%，必要時(shí)血?dú)夥治鲲@示低氧血癥。
- 慢性肝炎：乙肝表面抗原（HbsAg）陽性 > 6 個(gè)月或丙肝抗體陽性 > 6 個(gè)月；病程超過半年或發(fā)病日期不明確而排除其他原因有明顯慢性肝炎、肝病癥狀和體征（常有乏力、厭油、肝區(qū)不適等癥狀和肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，面部、胸部毛細(xì)血管擴(kuò)張、肝大質(zhì)地偏硬、脾大等體征）；特殊情況下需進(jìn)行肝組織活檢提示炎癥程度≥G2 和（或）纖維化程度≥S2。滿足上述條件組合即可認(rèn)定。
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：有近一年病史資料，含半年及以上病史和治療用藥記錄，有典型關(guān)節(jié)癥狀，如關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形等，實(shí)驗(yàn)室檢查如類風(fēng)濕因子陽性、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性等，X 線或其他影像學(xué)檢查顯示關(guān)節(jié)侵蝕、破壞等改變。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：有近一年病史資料，含半年及以上病史和治療用藥記錄，具備多種癥狀和檢查指標(biāo)，如面部紅斑、盤狀紅斑、光過敏、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、腎臟病變、神經(jīng)病變、血液學(xué)疾病等。滿足一定條件組合即可認(rèn)定。
還有其他多種門診慢性病，每種都有其具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
總體而言，新疆鐵門關(guān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，若患有規(guī)定的門診特殊病或慢性病，且符合相應(yīng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，即可申請門診特殊病種，以享受醫(yī)保相關(guān)待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。