新疆鐵門關(guān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員,包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者,若所患疾病屬于規(guī)定的門診特殊病或慢性病范疇,且符合相應(yīng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),即可申請門診特殊病種。
門診特殊病種分為門診特殊病和門診慢性病兩類。具體情況如下:
(一)門診特殊病
這類疾病病情嚴(yán)重,治療復(fù)雜,需長期門診治療且費(fèi)用高昂。新疆鐵門關(guān)規(guī)定有 7 種疾病屬于門診特殊病,具體如下:
| 門診特殊病 | 病種詳情 | 基金支付比例 | 支付限額 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤(含白血?。?/td> | 涵蓋各類惡性腫瘤及白血病 | 85% | 與住院合并計(jì)算 |
| 器官移植術(shù)后抗排異治療 | 器官移植后為防止排斥反應(yīng)的治療 | 85% | 與住院合并計(jì)算 |
| 慢性腎功能衰竭 | 慢性腎功能逐漸衰退至衰竭階段 | 85% | 與住院合并計(jì)算 |
| 血友病 | 因凝血因子缺乏導(dǎo)致的出血性疾病 | 85% | 與住院合并計(jì)算 |
| 濕性年齡相關(guān)性黃斑變性 | 與年齡相關(guān)的黃斑病變類型 | 85% | 與住院合并計(jì)算 |
| 兒童先天性白血病 | 兒童患有的先天性白血病 | 85% | 與住院合并計(jì)算 |
| 兒童先天性心臟病 | 兒童先天性心臟結(jié)構(gòu)或功能異常疾病 | 85% | 與住院合并計(jì)算 |
(二)門診慢性病
門診慢性病治療周期長,需持續(xù)門診治療和用藥。以下為常見門診慢性?。?/p>
- 高血壓 Ⅱ 期及以上:有半年及以上高血壓病史,非同日測量三次血壓值收縮壓均≥140mmHg 和(或)舒張壓均≥90mmHg(病人既往有高血壓病史,收縮壓均≥140mmHg 和(或)舒張壓均≥90mmHg,因持續(xù)使用降壓藥物,血壓監(jiān)測表現(xiàn)正常,也符合本條);動(dòng)態(tài)血壓檢查及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù):有效數(shù)據(jù) > 70% 以上,血壓負(fù)荷 > 40% 或有效數(shù)據(jù) > 70% 以上,未服藥患者動(dòng)態(tài)血壓檢測數(shù)值 24 小時(shí)平均收縮壓 / 舒張壓≥130/80mmHg,或白天血壓≥135/85mmHg,或夜間血壓≥120/70mmHg;血壓及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn),并具備下列四項(xiàng)中一項(xiàng)為陽性的,可認(rèn)定為高血壓病 Ⅱ 期:眼底檢查(Ⅱ 級(jí):視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈交叉壓迫);存在動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù),包括但不限于腦動(dòng)脈粥樣硬化、勁動(dòng)脈粥樣硬化、下肢動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈粥樣硬化等。血壓及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn),并具備下列一種并發(fā)癥的,可認(rèn)定為高血壓病 Ⅲ 期:高血壓并發(fā)腦出血、腦梗塞、心力衰竭、腎功能衰竭、眼底出血或滲出、視神經(jīng)乳頭水腫、夾層動(dòng)脈瘤及合并冠心病。
- 糖尿病:糖尿病門診慢特病認(rèn)定通過,且實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查支持糖尿病伴有并發(fā)癥的,對病史及用藥記錄不做要求。如有半年及以上糖尿病病史和用藥記錄,同時(shí)符合相關(guān)并發(fā)癥檢查標(biāo)準(zhǔn),如糖尿病足,需有多普勒超聲檢查雙下肢動(dòng)脈、靜脈血管報(bào)告單,破潰足行 X 光拍片檢查報(bào)告單、CT 或 MRT 檢查報(bào)告單;糖尿病性骨關(guān)節(jié)病,需有糖尿病患者發(fā)病多年,出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)變形或疼痛,拍片發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)有骨刺、骨質(zhì)疏松改變,骨密度降低等情況;糖尿病合并結(jié)核,需有糖尿病患者合并結(jié)核中毒癥狀,伴有咳嗽、咳痰、咯血等癥狀,血沉快、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽性、胸片示有活動(dòng)性結(jié)核病灶等。
- 冠心病:有典型心絞痛病史,排除其他胸痛癥狀疾病,冠狀動(dòng)脈造影或冠脈 CTA 顯示狹窄 Ⅱ 級(jí)以上,單支血管狹窄≥50%,或已行 PTCA 或冠脈搭橋手術(shù)者,或心電圖示:ST 段在以 R 波為主的導(dǎo)聯(lián)上壓低≥0.3mV 或伴或不伴 T 波平坦或倒置,變異性心絞痛可出現(xiàn)有關(guān)導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高,或運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn):心電圖出現(xiàn) ST 段水平或下斜型壓低≥0.1mV 持續(xù) 0.08 秒或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心絞痛,或 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示:有與癥狀相關(guān)的缺血性心電圖改變。滿足上述條件中相應(yīng)組合即可認(rèn)定。
- 腦血管病后遺癥:有腦血管病史,并經(jīng)過半年及以上治療,有認(rèn)知、語言、運(yùn)動(dòng)功能障礙的檢查報(bào)告描述及評(píng)判,主要條件包括肌張力障礙程度中一個(gè)部位肌張力≥Ⅲ 級(jí)或二個(gè)部位肌張力 Ⅱ 級(jí),非癱瘓性運(yùn)動(dòng)障礙(共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào))程度中一個(gè)部位障礙,且影響生活能力等;次要條件如存在癲癇反復(fù)發(fā)作史,但無正規(guī)抗癲癇治療等。滿足相應(yīng)條件組合即可認(rèn)定。
- 慢性阻塞性肺疾病:有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀,肺功能檢查提示氣流受限不完全可逆,吸入支氣管舒張劑后 FEV1/FVC<70%,必要時(shí)血?dú)夥治鲲@示低氧血癥。
- 慢性肝炎:乙肝表面抗原(HbsAg)陽性 > 6 個(gè)月或丙肝抗體陽性 > 6 個(gè)月;病程超過半年或發(fā)病日期不明確而排除其他原因有明顯慢性肝炎、肝病癥狀和體征(常有乏力、厭油、肝區(qū)不適等癥狀和肝病面容、肝掌、蜘蛛痣,面部、胸部毛細(xì)血管擴(kuò)張、肝大質(zhì)地偏硬、脾大等體征);特殊情況下需進(jìn)行肝組織活檢提示炎癥程度≥G2 和(或)纖維化程度≥S2。滿足上述條件組合即可認(rèn)定。
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎:有近一年病史資料,含半年及以上病史和治療用藥記錄,有典型關(guān)節(jié)癥狀,如關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形等,實(shí)驗(yàn)室檢查如類風(fēng)濕因子陽性、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性等,X 線或其他影像學(xué)檢查顯示關(guān)節(jié)侵蝕、破壞等改變。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡:有近一年病史資料,含半年及以上病史和治療用藥記錄,具備多種癥狀和檢查指標(biāo),如面部紅斑、盤狀紅斑、光過敏、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、腎臟病變、神經(jīng)病變、血液學(xué)疾病等。滿足一定條件組合即可認(rèn)定。
還有其他多種門診慢性病,每種都有其具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
總體而言,新疆鐵門關(guān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員,若患有規(guī)定的門診特殊病或慢性病,且符合相應(yīng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),即可申請門診特殊病種,以享受醫(yī)保相關(guān)待遇,減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。