33種慢性病、29種特殊病
2025年四川樂山基本醫(yī)療保險門診慢特病分為慢性病和特殊病兩類，共覆蓋62個病種。慢性病主要包括甲狀腺功能異常、高血壓、糖尿病伴并發(fā)癥、冠心病等33種，特殊病包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療等29種。參保人員經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后，可享受相應(yīng)門診待遇，報銷比例、起付線和年度支付限額因險種和病種不同而異，切實減輕長期門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、門診慢特病分類與病種范圍
門診慢性病 門診慢性病指需要長期在門診治療的慢性疾病，共33種，包括甲狀腺功能異常、重度骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森病、腦血管病后遺癥、肝硬化、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級及以上（高血壓性心臟?。⒔Y(jié)核病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、病毒性肝炎、其它精神類疾?。ㄒ钟舭Y、強(qiáng)迫癥、器質(zhì)性精神病、孤獨(dú)癥、血管性癡呆、焦慮癥、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、兒童注意力缺陷癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、阿爾茨海默?。⑿呐K瓣膜?。L(fēng)濕性心臟?。d癇、痛風(fēng)、干燥綜合征[舍格倫]、前列腺增生、心肌病、支氣管哮喘、銀屑病、青光眼、慢性心力衰竭、自身免疫性肝炎、特發(fā)性炎性肌?。ㄆぜ⊙缀投嗉⊙祝?、慢性高原性心臟病、包蟲病、慢性骨髓炎、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、先天性心臟病、慢性腎炎/腎病綜合征(腎病綜合征、慢性腎小球腎炎)。
門診特殊病 門診特殊病指病情較重、需長期高額門診治療的疾病，共29種，包括重癥肌無力、肝豆?fàn)詈俗冃?、普拉?威利綜合征、原發(fā)性生長激素缺乏癥（兒童生長激素缺乏癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤門診治療、血友病、再生障礙性貧血、器官移植抗排異治療（腎移植抗排異治療、骨髓移植抗排異治療、心移植抗排異治療、肝移植抗排異治療、肺移植抗排異治療、肝腎移植抗排異治療、干細(xì)胞移植抗排異治療）、耐藥結(jié)核病、重癥精神障礙（精神分裂癥、雙相（情感）障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）、慢性腎功能衰竭透析治療、慢性腎臟病、白塞病、艾滋病、原發(fā)免疫性血小板減少癥、地中海貧血、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、運(yùn)動神經(jīng)元疾病〔肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）〕、肺動脈高壓、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（脈絡(luò)膜新生血管）、視神經(jīng)脊髓炎、多發(fā)性硬化、天皰瘡、噬血細(xì)胞綜合征、腦癱、系統(tǒng)性硬化癥（硬皮病）。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷政策
門診慢性病待遇
- 年度起付線：職工醫(yī)保200元，居民醫(yī)保100元。
- 報銷比例：職工醫(yī)保85%，居民醫(yī)保一檔70%、二檔80%。
- 年度支付限額：不同病種有不同限額，患兩種及以上慢性病，每增加一種，職工醫(yī)保年度限額增加500元，居民醫(yī)保增加200元。
表：樂山市門診慢性病部分病種年度支付限額（單位：元）
病種職工醫(yī)保居民醫(yī)保一檔居民醫(yī)保二檔甲狀腺功能異常
3500
2000
2400
重度骨質(zhì)疏松
3500
2000
2400
冠心病
3500
2000
2400
糖尿病伴并發(fā)癥
2500
1400
1700
高血壓2級及以上
2500
1400
1700
病毒性肝炎（丙型）
3500
2000
2400
精神類疾病（多數(shù)）
2500
1400
1700
慢性腎炎/腎病綜合征
2500
1400
1700
門診特殊病待遇
- 年度起付線：統(tǒng)一550元，一個自然年度內(nèi)計算一次。
- 報銷比例：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、地中海貧血，職工醫(yī)保90%，居民醫(yī)保85%。其余病種按就診醫(yī)院住院支付比例執(zhí)行。
- 支付方式：參照住院結(jié)算管理，納入大病保險、醫(yī)療救助等。
表：樂山市門診特殊病主要待遇對比
項目門診慢性病門診特殊病病種數(shù)量
33種
29種
年度起付線（元）
職工200，居民100
統(tǒng)一550
報銷比例（%）
職工85，居民一檔70、二檔80
特定病種職工90、居民85，其余同住院
多病種限額增加
是，職工+500，居民+200
無
結(jié)算管理
門診結(jié)算
參照住院結(jié)算
三、申請與認(rèn)定流程
申請條件 參保人員需提供本人有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡、二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查報告、病歷及病情診斷證明書等資料，填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》。
認(rèn)定機(jī)構(gòu) 由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托二級及以上符合條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)。
復(fù)審與有效期 部分臨床可治愈病種設(shè)置待遇有效期，期滿需繼續(xù)治療應(yīng)重新認(rèn)定。不符合條件者按規(guī)定退出。
表：樂山市門診慢特病申請與認(rèn)定要點
環(huán)節(jié)要點說明申請材料
身份證件、醫(yī)保憑證、二級及以上醫(yī)院病歷及診斷證明、申請表
認(rèn)定機(jī)構(gòu)
二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托）
認(rèn)定周期
即時辦理，省內(nèi)互認(rèn)
復(fù)審規(guī)定
部分病種設(shè)有效期，需定期重新認(rèn)定
異地認(rèn)定
省內(nèi)異地可認(rèn)定，結(jié)果互認(rèn)
2025年四川樂山門診慢特病政策全面覆蓋62種疾病，科學(xué)分類為慢性病和特殊病，明確報銷比例、起付線與年度限額，并規(guī)范申請認(rèn)定流程，切實保障參保人員長期門診醫(yī)療需求，提升醫(yī)保保障公平性和可及性。