2025年廣東省佛山市門診特定病種（門特）覆蓋范圍及政策概覽
佛山市基本醫(yī)療保險門診特定病種（簡稱“門特”）政策明確規(guī)定，參保人患有特定慢性病或重大疾病且符合臨床診療規(guī)范的，可申請門特待遇。2025年，佛山市門特病種范圍涵蓋40類疾病，覆蓋癌癥、器官移植、罕見病等多領(lǐng)域，年度支付限額最高達20萬元，報銷比例根據(jù)參保類型（職工/居民）在**80%-95%**之間。
一、門特政策框架與覆蓋病種
政策適用對象
參加佛山市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的參保人，需提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、病歷及檢查報告等材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受待遇。門特病種分類與待遇標準
佛山市門特病種分為重大疾病類、慢性病類及罕見病類，不同病種對應差異化支付限額與報銷比例。以下為部分典型病種對比：病種分類 具體病種示例 年度支付限額（元） 報銷比例（職工/居民） 重大疾病類 惡性腫瘤（化療/放療） 200,000 95%/90% 器官移植術(shù)后抗排異治療 150,000 95%/90% 慢性病類 尿毒癥（透析治療） 120,000 90%/85% 糖尿病并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變等） 50,000 85%/80% 罕見病類 血友病 80,000 90%/85% 戈謝病 100,000 90%/85% 特殊病種附加規(guī)則
多重門特待遇疊加：參保人同時患多個門特病種的，最高支付限額按主病種標準上浮20%。
用藥范圍限制：部分病種（如癌癥靶向藥）需使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，超適應癥用藥需經(jīng)專家評審。
二、申請流程與待遇享受
申請材料與審核
參保人需提交《門特待遇申請表》、診斷證明、病理報告、影像學資料等，審核周期為5個工作日，通過后自批準之日起享受待遇。待遇生效與結(jié)算方式
門特費用實行**“先記賬后結(jié)算”**模式，參保人僅需支付個人自付部分。
部分病種（如透析治療）實行**“按病種分值付費”**，醫(yī)保基金按病種分值與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
三、政策優(yōu)化與動態(tài)調(diào)整
2025年佛山市門特政策進一步向罕見病及高發(fā)慢性病傾斜，新增脊髓性肌萎縮癥、法布雷病等病種，并將高血壓、冠心病等慢性病種的年度支付限額提升10%。同時，推行“電子病歷互認”機制，減少重復檢查費用。
佛山市門特政策通過精準覆蓋病種、優(yōu)化支付方式及提高待遇水平，有效減輕參保人醫(yī)療負擔，體現(xiàn)了醫(yī)保制度對重大疾病與長期慢性病患者的保障力度。參保人可通過“粵醫(yī)保”小程序或屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)查詢最新病種目錄及申請細則。