16種。2025年江蘇南京可以辦理門診特殊病種包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析治療、慢性腎功能衰竭非透析治療、器官移植術(shù)后（含造血干細(xì)胞）抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、顱內(nèi)良性腫瘤、骨髓纖維化、運(yùn)動神經(jīng)元病、肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙、艾滋病、兒童苯丙酮尿癥、兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長激素缺乏癥，覆蓋重大慢性病、罕見病、兒童特殊疾病及精神障礙等，保障范圍全面、待遇優(yōu)厚。
一、門診特殊病種目錄與覆蓋范圍
病種分類
南京市2025年門診特殊病種共16種，具體包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析治療、慢性腎功能衰竭非透析治療、器官移植術(shù)后（含造血干細(xì)胞）抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、顱內(nèi)良性腫瘤、骨髓纖維化、運(yùn)動神經(jīng)元病、肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙、艾滋病、兒童苯丙酮尿癥、兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長激素缺乏癥。
病種覆蓋重大慢性病、罕見病、兒童特殊疾病及精神障礙等，為不同人群提供針對性保障。兒童專項病種
兒童專項病種包括兒童苯丙酮尿癥、兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長激素缺乏癥。這些疾病需要長期治療和干預(yù)，醫(yī)保政策給予專門認(rèn)定機(jī)構(gòu)和高額支付限額，切實減輕患兒家庭負(fù)擔(dān)。
二、門診特殊病待遇與報銷標(biāo)準(zhǔn)
- 報銷比例與支付限額
門診特殊病種待遇顯著高于普通門診，醫(yī)?；鹬Ц侗壤?/strong>為80%-85%，不同病種年度支付限額差異較大。部分病種待遇如下表：
病種名稱 | 年度支付限額（元） | 醫(yī)?；鹬Ц侗壤?/div> |
|---|---|---|
惡性腫瘤（放化療） | 12萬 | 80%-85% |
惡性腫瘤（針對性藥物治療） | 8萬 | 80%-85% |
慢性腎功能衰竭透析治療 | 6.9萬 | 80%-85% |
器官移植術(shù)后抗排異治療 | 8萬 | 80%-85% |
血友病（重型） | 10萬（學(xué)生兒童20萬） | 80%-85% |
再生障礙性貧血 | 1萬（學(xué)生兒童2萬） | 80%-85% |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 1萬（學(xué)生兒童2萬） | 80%-85% |
其他病種（如顱內(nèi)良性腫瘤等） | 1萬 | 80%-85% |
- 專項治療管理
惡性腫瘤患者如需門診放療和日間化療或門診針對性藥物治療，須在本人定點(diǎn)醫(yī)院中選擇有資質(zhì)的醫(yī)院辦理登記，治療期間費(fèi)用按專項待遇支付，其他輔助治療可在定點(diǎn)醫(yī)院或藥店享受普通門特待遇。治療期限內(nèi)費(fèi)用高、保障足，切實減輕患者負(fù)擔(dān)。
三、申請與認(rèn)定流程
認(rèn)定機(jī)構(gòu)與材料
參保居民需向有認(rèn)定資質(zhì)的三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，提交《南京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人門診特殊病認(rèn)定表》、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡及相關(guān)病歷資料。由副主任及以上醫(yī)師認(rèn)定后，醫(yī)院醫(yī)保辦審核登記。
部分病種如嚴(yán)重精神障礙、艾滋病、兒童孤獨(dú)癥等需在指定醫(yī)院認(rèn)定，確保專業(yè)性和準(zhǔn)確性。定點(diǎn)就醫(yī)管理
參保人員可選擇3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及1家定點(diǎn)零售藥店作為門特待遇享受定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。慢性腎功能衰竭透析治療患者需在定點(diǎn)醫(yī)院中選擇1家作為透析治療定點(diǎn)。異地就醫(yī)人員需辦理備案和認(rèn)定手續(xù)，否則影響待遇享受。
四、政策特點(diǎn)與優(yōu)勢
保障范圍廣
南京市門診特殊病種政策不僅覆蓋常見重大疾病，還納入多種罕見病和兒童專項病，保障對象覆蓋城鄉(xiāng)居民、大學(xué)生等各類群體，體現(xiàn)醫(yī)保政策的普惠性和公平性。待遇水平高
門診特殊病種報銷比例高達(dá)80%-85%，年度支付限額從1萬元到20萬元不等，遠(yuǎn)高于普通門診，切實減輕大病患者經(jīng)濟(jì)壓力，提升長期治療依從性。管理規(guī)范
通過定點(diǎn)管理、專項認(rèn)定、年度審核等制度，確保基金合理使用，同時優(yōu)化患者就醫(yī)流程，提升服務(wù)效率和保障精準(zhǔn)性。
南京市2025年門診特殊病種政策科學(xué)合理、保障充分，為參保群眾提供堅實醫(yī)療保障，有力提升全民健康福祉。