20個(gè)工作日。
2025年，山西晉中的門診慢特病申請(qǐng)辦理已全面推行線上與線下相結(jié)合的便捷模式，旨在為參保人員提供高效、透明的服務(wù)。符合條件的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，可依據(jù)全省統(tǒng)一的病種目錄和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)指定渠道提交申請(qǐng)，經(jīng)規(guī)范審核認(rèn)定后，即可享受相應(yīng)的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。整個(gè)流程強(qiáng)調(diào)精簡(jiǎn)材料、縮短時(shí)限，確保參保群眾能夠及時(shí)、便捷地獲得保障。
（一） 申請(qǐng)資格與病種范圍
申請(qǐng)資格 在晉中市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且正常享受待遇的參保人員，所患疾病符合山西省統(tǒng)一規(guī)定的門診慢特病病種范圍，均可提出申請(qǐng)。已通過(guò)資格鑒定并享受待遇的，一般無(wú)需重復(fù)辦理。
病種范圍 山西省已統(tǒng)一規(guī)范全省的門診慢特病病種范圍，2025年執(zhí)行的目錄共包含46種疾病，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類。晉中市嚴(yán)格遵循此省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。
- 門診特殊疾病：通常指病情嚴(yán)重、治療費(fèi)用高、診斷明確的疾病，如惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析等 。
- 門診慢性病：指需要長(zhǎng)期藥物治療、病情相對(duì)穩(wěn)定的慢性疾病，具體病種由省級(jí)目錄確定。
以下是部分常見病種的分類示例：
疾病類別
代表病種
是否需要定期復(fù)審
備注
門診特殊疾病
惡性腫瘤門診治療
否
通常診斷明確后長(zhǎng)期有效
器官移植抗排異治療
否
需長(zhǎng)期用藥維持
血友病
否
遺傳性出血性疾病
尿毒癥透析
是
需定期評(píng)估
門診慢性病
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
是
需根據(jù)病情控制情況復(fù)審
糖尿病
是
伴有并發(fā)癥者可申請(qǐng)
高血壓
是
伴有靶器官損害者可申請(qǐng)
冠心病
是
需有明確診斷依據(jù)
（二） 申請(qǐng)方式與流程
線上申請(qǐng)（推薦） 為提升服務(wù)效率，山西省已開通門診慢特病網(wǎng)上申請(qǐng)認(rèn)定渠道 。申請(qǐng)人可通過(guò)“山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)或“山西醫(yī)保”小程序等官方線上平臺(tái)進(jìn)行操作。流程通常為：登錄平臺(tái) -> 進(jìn)入門診慢特病申請(qǐng)模塊 -> 選擇病種 -> 上傳電子版申請(qǐng)材料 -> 提交申請(qǐng)。此方式方便快捷，可減少現(xiàn)場(chǎng)排隊(duì)等候。
線下申請(qǐng) 參保人員也可選擇線下辦理。需前往晉中市指定的二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)窗口提交材料 。例如，可在晉中市醫(yī)保中心（地址：晉中市榆次區(qū)龍湖大街141號(hào)晉中市人社局辦公樓3層）或具備資格的醫(yī)院醫(yī)保科辦理 。
辦理流程 無(wú)論是線上還是線下申請(qǐng)，核心流程一致：
- 提交申請(qǐng)：按要求填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》并準(zhǔn)備齊全的證明材料。
- 專家審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)院組織專家對(duì)提交的材料進(jìn)行審核鑒定，評(píng)估是否符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
- 結(jié)果告知：審核通過(guò)后，參保人員將被納入門診慢特病保障范圍，享受相應(yīng)待遇；若未通過(guò)，會(huì)告知原因。
（三） 所需申請(qǐng)材料 申請(qǐng)門診慢特病認(rèn)定，必須提供真實(shí)、完整的醫(yī)學(xué)證明材料，主要包括：
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在辦理點(diǎn)領(lǐng)取或線上下載填寫）。
- 與所申請(qǐng)病種相關(guān)的診斷證明。
- 完整的病歷資料，對(duì)于部分病種，要求提供二級(jí)以上（含二級(jí)） 醫(yī)院出具的住院病歷或門診病歷 。
- 相關(guān)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告等能夠證明病情的客觀依據(jù) 。
（四） 審核時(shí)限與待遇享受
審核時(shí)限 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后，從受理到最終辦結(jié)的時(shí)限原則上不超過(guò)20個(gè)工作日 。對(duì)于惡性腫瘤門診治療等診斷明確、易于鑒定的病種，部分地區(qū)可實(shí)現(xiàn)隨時(shí)受理、及時(shí)辦結(jié) 。
待遇享受 經(jīng)審核認(rèn)定通過(guò)后，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、與認(rèn)定病種相關(guān)的、符合基本醫(yī)保“三個(gè)目錄”的門診醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷，大大減輕長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。部分病種已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。
綜合來(lái)看，2025年山西晉中的門診慢特病申請(qǐng)辦理體系已趨于成熟和便捷，以省級(jí)統(tǒng)一的病種目錄和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，通過(guò)線上“山西醫(yī)保”平臺(tái)與線下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙渠道受理，強(qiáng)調(diào)材料的規(guī)范性與審核的時(shí)效性，致力于為患有惡性腫瘤、器官移植抗排異、血友病、糖尿病等慢性及特殊疾病的參保群眾提供高效、公平的醫(yī)療保障服務(wù)，確保其能夠及時(shí)獲得門診費(fèi)用的報(bào)銷支持。