參保職工需連續(xù)繳納醫(yī)保滿1年以上，且患有政策規(guī)定的20類門診特殊疾病之一，年度醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元即可申請(qǐng)
門診特殊疾病（簡(jiǎn)稱“門特”）是指需長(zhǎng)期門診治療且費(fèi)用較高的特定病種，山西省運(yùn)城市參保人員符合條件者可享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷待遇。2025年申報(bào)條件主要圍繞參保狀態(tài)、病種范圍、費(fèi)用門檻及材料完整性展開，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
（一）參保條件
參保年限：需連續(xù)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保滿12個(gè)月以上，且申報(bào)時(shí)處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
參保類型：覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者需額外滿足戶籍或居住證要求。
費(fèi)用自付比例：年度內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用需超過(guò)1萬(wàn)元（不含住院費(fèi)用），且與申報(bào)病種直接相關(guān)。
（二）病種范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
運(yùn)城市2025年門特病種共分為四大類，具體涵蓋以下20項(xiàng)疾病：
| 病種類別 | 具體病種 | 年度支付限額（元） | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
| 慢性疾病類 | 高血壓（Ⅲ級(jí)）、糖尿病并發(fā)癥、冠心病支架術(shù)后 | 30,000 | 70% |
| 重大疾病類 | 惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病 | 100,000 | 85% |
| 罕見病類 | 血友病、戈謝病、法布雷病 | 50,000 | 80% |
| 其他特殊疾病類 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、慢性阻塞性肺病 | 20,000 | 65% |
（三）申報(bào)材料要求
醫(yī)學(xué)證明：二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書、病歷資料（含住院記錄、檢查報(bào)告）及長(zhǎng)期治療方案。
費(fèi)用憑證：年度內(nèi)與申報(bào)病種相關(guān)的門診收費(fèi)票據(jù)及費(fèi)用明細(xì)清單，需加蓋醫(yī)院公章。
身份與參保信息：有效身份證件、醫(yī)保卡及參保狀態(tài)證明（由醫(yī)保部門系統(tǒng)核驗(yàn)）。
（四）審核與待遇發(fā)放
初審流程：參保人向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料，5個(gè)工作日內(nèi)完成資格審核，不符合條件者需書面說(shuō)明理由。
待遇起始時(shí)間：審核通過(guò)后次月起享受門特報(bào)銷待遇，有效期至當(dāng)年12月31日。
動(dòng)態(tài)管理：年度內(nèi)未達(dá)到費(fèi)用門檻或中斷繳費(fèi)者，次年需重新申報(bào)。
門診特殊疾病政策旨在減輕參保人長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)，但需嚴(yán)格遵循病種目錄與費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。建議申報(bào)前通過(guò)運(yùn)城市醫(yī)保局官網(wǎng)或線下服務(wù)窗口核實(shí)最新病種清單及材料要求，確保信息真實(shí)有效。