20個工作日完成審核
申請需滿足參保繳費狀態(tài)正常、符合特定病種診斷標(biāo)準(zhǔn)、提供完整醫(yī)學(xué)證明材料三大核心條件，且需通過定點醫(yī)療機構(gòu)初審及醫(yī)保部門最終核定。
一、參保條件
基本醫(yī)療保險參保狀態(tài)
申請人需在衡水市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或職工基本醫(yī)療保險，且申請時處于正常繳費狀態(tài)。中斷繳費者需補繳后方可提交材料。
表格：參保類型與待遇對比參保類型 年度繳費標(biāo)準(zhǔn)（2025年） 報銷比例（門診特殊病種） 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 350元/年 60%-75%（按病種分級） 職工醫(yī)保 單位繳納8%+個人2% 70%-85%（含個人賬戶） 連續(xù)參保年限要求
首次申請門診特殊病種的參保人需連續(xù)繳費滿6個月，中斷后重新參保者需重新計算連續(xù)繳費時間。
二、病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
河北省統(tǒng)一病種目錄
衡水市執(zhí)行河北省醫(yī)保局發(fā)布的《門診特殊病種目錄（2024版）》，涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、終末期腎病等38類病種，新增罕見病（如法布雷病）納入試點范圍。醫(yī)學(xué)診斷證明要求
須由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明，包含病理報告、影像學(xué)檢查、實驗室指標(biāo)等客觀依據(jù)。例如：糖尿病并發(fā)癥：需提供近半年糖化血紅蛋白檢測值≥7.5%及并發(fā)癥相關(guān)檢查報告。
冠心病：需心電圖ST-T段異常改變或冠脈CTA狹窄≥50%的影像報告。
三、申請材料與流程
必備材料清單
醫(yī)保電子憑證或社保卡復(fù)印件
病種申請表（需醫(yī)療機構(gòu)蓋章）
近1年內(nèi)住院病歷復(fù)印件或門診診療記錄
特殊檢查報告單（如基因檢測、病理切片等）
審核流程及時限
提交材料后，定點醫(yī)療機構(gòu)在5個工作日內(nèi)完成初審，醫(yī)保部門15個工作日內(nèi)組織專家復(fù)核，合計20個工作日完成審批。未通過者可補充材料后重新申請。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理
年度支付限額
不同病種設(shè)置差異化支付限額，如終末期腎病年度限額8萬元，高血壓并發(fā)癥限額3萬元，與普通門診統(tǒng)籌待遇不疊加計算。定點機構(gòu)變更規(guī)則
參保人每年可申請變更1次治療機構(gòu)，變更后需重新提交材料至新機構(gòu)備案。
門診特殊病種申請直接關(guān)系參保人醫(yī)療保障權(quán)益，建議提前核對參保狀態(tài)與材料完整性，關(guān)注河北省醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布的年度病種目錄更新。對于診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜或材料存疑的情況，可申請醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供預(yù)審指導(dǎo)服務(wù)。
