參保人員連續(xù)繳費滿12個月且確診特定重大疾病者可申請
海南省五指山市2025年度門診特殊疾病申報政策明確，參保人員需滿足連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿12個月，并經(jīng)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患有規(guī)定的慢性病或重大疾病。申報范圍涵蓋慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等15類病種，患者需提交完整病歷、診斷證明及檢查報告，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后可享受相應(yīng)報銷待遇。
一、申報基本條件
參保要求
連續(xù)繳費年限：參保人需連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿12個月（含）以上，斷繳補(bǔ)繳后需重新計算連續(xù)繳費時間。
參保狀態(tài)：申報時仍處于正常參保狀態(tài)，未達(dá)到退休年齡或未辦理退休手續(xù)。
病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入病種：包括慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等15類疾病（具體病種見下表）。
診斷材料：需提供二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病理報告、影像學(xué)檢查、實驗室檢測等客觀證據(jù)，且診斷結(jié)論需符合《海南省門診特殊疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。
申報材料清單
基礎(chǔ)材料：身份證、社保卡復(fù)印件、《門診特殊疾病申報表》。
醫(yī)療證明：近6個月內(nèi)門診病歷、住院病歷復(fù)印件、檢查報告單及診斷證明書。
特殊病種附加材料：如惡性腫瘤患者需提供化療/放療記錄，慢性腎功能衰竭患者需提交透析記錄。
二、審核與待遇標(biāo)準(zhǔn)
審核流程與時限
初審：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在5個工作日內(nèi)完成材料完整性核查。
復(fù)審：專家組對復(fù)雜病例進(jìn)行醫(yī)學(xué)評估，10個工作日內(nèi)出具審核結(jié)論。
公示：通過審核的人員名單在政務(wù)平臺公示5日，無異議后生效。
報銷比例與起付線
病種類型 年度起付線 報銷比例 年度支付限額 慢性腎功能衰竭 800元 85% 12萬元 惡性腫瘤 1000元 90% 15萬元 器官移植抗排異治療 1200元 95% 20萬元 其他慢性病 600元 80% 8萬元 待遇生效與變更
生效時間：審核通過次月起享受待遇，有效期至當(dāng)年12月31日。
變更與終止：病情變化需調(diào)整治療方案的，可重新提交材料申請待遇變更；參保狀態(tài)異常或材料造假者將取消資格并追回基金。
三、特殊情形處理
異地就醫(yī)申報
長期異地居住或工作的參保人，需提供居住證明或單位外派證明，異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷材料需經(jīng)當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)保部門蓋章確認(rèn)。
待遇銜接與補(bǔ)報
符合條件但未及時申報的患者，可補(bǔ)報近6個月內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費用，補(bǔ)報材料需附情況說明并經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心核實。
該政策通過簡化流程、提高報銷比例，切實減輕了重大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人需密切關(guān)注申報時間節(jié)點，確保材料真實完整，以高效完成申請并及時享受醫(yī)療保障權(quán)益。
