2025年廣東肇慶可辦理門診慢特病的病種共56種，涵蓋精神類疾病、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后治療等重大疾病及慢性病。
門診慢特病政策是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，旨在為長期需門診治療的參保人提供醫(yī)療費(fèi)用保障。肇慶市根據(jù)省級要求并結(jié)合本地實(shí)際，建立了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩套待遇體系，病種范圍統(tǒng)一但報(bào)銷比例和限額存在差異。以下從病種分類、待遇標(biāo)準(zhǔn)及管理要求三方面詳細(xì)解析：
一、 病種范圍與分類
重大疾病及特殊治療類
包括精神分裂癥、雙相情感障礙、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、地中海貧血等11種疾病。此類病種報(bào)銷比例較高，部分參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。常見慢性病類
覆蓋高血壓、糖尿病、冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等45種疾病，需長期用藥或定期復(fù)查。例如：- 高血壓需合并心、腎、眼底等器官損害；
- 糖尿病需伴有并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變、腎病）。
表：部分慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)示例
病種 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 高血壓合并癥 冠脈狹窄≥70%或eGFR<60ml/min，或眼底出血 糖尿病腎病 尿蛋白定量≥300mg/24h或腎活檢確診 腦卒中后遺癥 肌力≤3級或語言障礙，影像學(xué)證實(shí)病灶
二、 待遇支付標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：精神類疾病和透析治療在一級醫(yī)院報(bào)銷91%（退休93%），其他病種統(tǒng)一為80%-90%；
- 居民醫(yī)保：重大疾病報(bào)銷70%-90%，普通慢性病為65%-85%。
支付限額
- 職工年度限額30萬元，居民為22萬元；
- 多病種患者最多可選5個(gè)病種，限額不疊加。
表：不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例對比
醫(yī)保類型 一級醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院 職工醫(yī)保 90%-91% 85% 80% 居民醫(yī)保 85%-90% 75%-80% 65%-70%
三、 管理要求
認(rèn)定流程
- 需持醫(yī)保電子憑證、病歷資料至具備診斷資格的醫(yī)院申請，審核通過后即時(shí)生效；
- 部分病種（如透析治療）需定點(diǎn)1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且年內(nèi)不可變更。
異地就醫(yī)
跨省直接結(jié)算僅支持高血壓、糖尿病等5個(gè)病種，其余需先備案。
長期處方
慢性病用藥可開具12周長處方，并通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診購藥。
肇慶市門診慢特病政策通過病種全覆蓋、分級報(bào)銷和動態(tài)管理，顯著減輕了參保人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)?；颊咝柚攸c(diǎn)關(guān)注病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和選點(diǎn)規(guī)則，合理利用異地就醫(yī)與長處方政策，確保待遇最大化。政策具體執(zhí)行中如有疑問，可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過“粵醫(yī)?！逼脚_在線查詢。
