64個(gè)病種覆蓋，參保人員可申請(qǐng)
2025年甘肅甘南可辦理特殊病種的人員需同時(shí)滿足參保狀態(tài)正常和病種符合政策范圍兩大條件，具體包括參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，且所患疾病屬于全省統(tǒng)一納入的63個(gè)病種或甘南州特色納入的1個(gè)病種（如高原病相關(guān)病種）。
一、辦理核心條件
1. 參保類型要求
- 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：正常繳費(fèi)或已辦理醫(yī)保退休手續(xù)的參保人員。
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：按年度足額繳費(fèi)的參保人員，斷繳不超過3個(gè)月可補(bǔ)辦后申請(qǐng)。
2. 病種范圍界定
| 病種分類 | 數(shù)量 | 典型病種示例 | 地區(qū)特殊性 |
|---|---|---|---|
| 全省統(tǒng)一病種 | 63個(gè) | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿?。úl(fā)癥）、高血壓Ⅲ期 | 覆蓋常見慢性病及重大疾病 |
| 甘南州特色病種 | 1個(gè) | 高原病相關(guān)病種（根據(jù)地區(qū)發(fā)病率及地理環(huán)境調(diào)整，具體以官方目錄為準(zhǔn)） | 針對(duì)本地高發(fā)疾病補(bǔ)充納入 |
二、材料與流程規(guī)范
1. 必備材料清單
| 材料名稱 | 具體要求 |
|---|---|
| 二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明 | 由主治及以上職稱醫(yī)師填寫，明確病種名稱及病情程度，加蓋醫(yī)院公章或電子公章 |
| 《特殊病種門診治療申請(qǐng)表》 | 一式兩份，可在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或“甘肅醫(yī)保”APP下載，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章 |
| 身份證明 | 身份證或戶口本原件及復(fù)印件，未成年人需提供監(jiān)護(hù)人證件 |
| 病歷資料 | 近6個(gè)月內(nèi)的住院/門診病歷、檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)結(jié)果）、出院小結(jié)等 |
2. 辦理流程步驟
- 領(lǐng)取申請(qǐng)表：在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室領(lǐng)取或線上下載《特殊病種門診治療申請(qǐng)表》。
- 醫(yī)院審核：經(jīng)治醫(yī)師填寫診斷證明，附病歷資料，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核并加蓋公章。
- 單位/社區(qū)蓋章：職工需攜帶申請(qǐng)表到所在單位蓋章，居民需到社區(qū)或村委會(huì)蓋章（無單位/社區(qū)者可省略）。
- 醫(yī)保備案：攜帶所有材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（如甘南州醫(yī)保局）提交，線上可通過“甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳，3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 待遇生效：審核通過后，次月起享受門診特殊病種報(bào)銷，無需額外激活，直接在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。
三、待遇與注意事項(xiàng)
1. 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與限額
| 參保類型 | 普通病種報(bào)銷比例 | 高費(fèi)用病種（如惡性腫瘤、器官移植）報(bào)銷比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85% | 90% | 最高3萬元（部分病種單獨(dú)設(shè)定） |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 70% | 80% | 最高5萬元（按病種分級(jí)設(shè)定） |
2. 關(guān)鍵注意事項(xiàng)
- 復(fù)審要求：高血壓、糖尿病等慢性病免復(fù)審；其余病種每3年復(fù)審一次，需重新提交近期病歷資料。
- 異地結(jié)算：已備案的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等5種病種支持省內(nèi)及跨省直接結(jié)算，無需回參保地報(bào)銷。
- 多病種疊加：可同時(shí)申報(bào)兩種病種，年度支付限額為“最高病種限額+500元”，不重復(fù)累加。
2025年甘南州特殊病種政策通過擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷比例及簡化線上辦理流程，進(jìn)一步減輕參?；颊哓?fù)擔(dān)。符合條件的人員需確保材料真實(shí)完整，及時(shí)關(guān)注病種目錄更新及復(fù)審時(shí)限，通過“甘南醫(yī)保”公眾號(hào)或撥打12393熱線獲取實(shí)時(shí)指引，以保障待遇正常享受。