1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、3個(gè)工作日、1年內(nèi)相關(guān)病歷資料、12周處方量

門(mén)診特定病種（門(mén)特）是指診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門(mén)診長(zhǎng)期治療或診療方案明確的疾病，參保人需滿(mǎn)足珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保資格、疾病符合門(mén)特病種目錄、經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科醫(yī)師確認(rèn)等條件方可申請(qǐng)。

一、基本申請(qǐng)條件

1. 參保資格要求 申請(qǐng)人必須為珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人。離休干部、新中國(guó)成立前參加工作的老工人等人群的門(mén)診保障辦法依照國(guó)家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不適用門(mén)特政策。

2. 疾病范圍要求 申請(qǐng)人所患疾病必須屬于珠海市門(mén)特病種目錄范圍。珠海市門(mén)診特定病種共68個(gè)（其中職工醫(yī)保為66個(gè)），分為三類(lèi)：中額費(fèi)用門(mén)診病種（35種）、高額費(fèi)用門(mén)診病種（24種）和門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)（9種）。具體病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能不全等常見(jiàn)慢性病和重大疾病。

3. 診斷證明要求 申請(qǐng)人需提供明確的疾病診斷證明和相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告等材料，證明所患疾病符合門(mén)特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。門(mén)特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行省有關(guān)規(guī)定，省無(wú)相關(guān)規(guī)定的由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定報(bào)市醫(yī)療保障行政部門(mén)核準(zhǔn)后執(zhí)行。

二、申請(qǐng)流程與材料

1. 申請(qǐng)流程

   • 第一步：參保人前往認(rèn)定機(jī)構(gòu)就診，攜帶有效身份證件或社保卡或醫(yī)保電子憑證，已確診的參保人員，還需攜帶疾病診斷證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等材料；
   • 第二步：向具備相關(guān)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的接診醫(yī)師提出辦理門(mén)特病種認(rèn)定申請(qǐng)，經(jīng)接診醫(yī)師確認(rèn)符合門(mén)特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，接診醫(yī)師填寫(xiě)《門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》；
   • 第三步：接診醫(yī)師所在科室的副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師對(duì)《申請(qǐng)表》進(jìn)行復(fù)核（科室無(wú)副主任及以上醫(yī)師的，可以由其上級(jí)主管醫(yī)師復(fù)核）。經(jīng)復(fù)核符合條件的，送醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理部門(mén)；
   • 第四步：醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理部門(mén)工作人員對(duì)《申請(qǐng)表》進(jìn)行審核認(rèn)定。符合規(guī)定的，將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。待遇享受有效期自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案之日起，按照自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。

   表：門(mén)特申請(qǐng)流程時(shí)間要求

   環(huán)節(jié)	時(shí)間要求	責(zé)任主體
   門(mén)特病種待遇認(rèn)定	一般不超過(guò)3個(gè)工作日	定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
   待遇享受有效期	按門(mén)特目錄規(guī)定，一般為1-8年不等	醫(yī)保信息系統(tǒng)
   續(xù)審申請(qǐng)	有效期結(jié)束前30日內(nèi)	參保人

2. 申請(qǐng)材料

   • 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎ?/li>
   • 《門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》；
   • 病歷資料或檢查資料，包括疾病診斷證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等；
   • 既往已確診的參保人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)既往化驗(yàn)單、診斷書(shū)等，結(jié)合實(shí)際病情予以辦理；
   • 參保人所患的門(mén)特期滿(mǎn)或期滿(mǎn)前出現(xiàn)再發(fā)、復(fù)發(fā)，需重新核準(zhǔn)的，所提供的該門(mén)特病歷、檢查檢驗(yàn)等相關(guān)就醫(yī)資料可前溯至重新核準(zhǔn)前1年。

三、認(rèn)定機(jī)構(gòu)與選點(diǎn)規(guī)則

1. 認(rèn)定機(jī)構(gòu) 珠海市門(mén)特核準(zhǔn)醫(yī)院共16家，包括：

   • 綜合醫(yī)院：珠海市人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院、珠海市婦幼保健院、珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等；
   • 專(zhuān)科醫(yī)院：珠海市慢性病防治中心（限精神類(lèi)疾病、結(jié)核病、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、珠海慈愛(ài)精神康復(fù)醫(yī)院（限精神類(lèi)疾?。┑?。

   表：門(mén)特認(rèn)定機(jī)構(gòu)分類(lèi)及適用范圍

   機(jī)構(gòu)類(lèi)型	機(jī)構(gòu)名稱(chēng)	適用病種范圍
   綜合醫(yī)院	珠海市人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院等	綜合性病種
   專(zhuān)科醫(yī)院	珠海市慢性病防治中心	精神類(lèi)疾病、結(jié)核病、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
   專(zhuān)科醫(yī)院	珠海慈愛(ài)精神康復(fù)醫(yī)院	精神類(lèi)疾病

2. 選點(diǎn)規(guī)則

   • 已認(rèn)定門(mén)診特定病種的參保人員，可在市內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1-3家作為其門(mén)診特定病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)（其中1家須為其簽約的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）；
   • 按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，艾滋病、慢性乙型肝炎、丙型肝炎（HCV RNA陽(yáng)性）、活動(dòng)性肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核及精神類(lèi)疾病的門(mén)特參保人可不選擇鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為其門(mén)特費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)；
   • 選定門(mén)診病種定點(diǎn)機(jī)構(gòu)后原則上同一年度內(nèi)不得變更。參保人員確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)特病種服務(wù)范圍變動(dòng)等情形需要變更門(mén)特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可以向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交《門(mén)診特定病種定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)表》辦理變更手續(xù)；
   • 參保人員下一年度需重新選定門(mén)診病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)的，應(yīng)在每年10月至12月按規(guī)定辦理變更手續(xù)，變更自次年1月1日起生效；未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機(jī)構(gòu)。

四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與特殊規(guī)定

1. 待遇標(biāo)準(zhǔn)

   • 門(mén)特不設(shè)起付線，每個(gè)病種每社保年度支付限額及支付比例按門(mén)特目錄規(guī)定執(zhí)行；
   • 中額費(fèi)用門(mén)診病種：支付比例為60%-70%，年度支付限額1000元-10000元不等；
   • 高額費(fèi)用門(mén)診病種：支付比例為80%-85%，年度支付限額16500元-77000元不等；
   • 門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)：按住院支付比例，納入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)；
   • 參保人社保年度支付限額內(nèi)發(fā)生的門(mén)特核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付部分與住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用自付部分合并計(jì)算，累計(jì)超過(guò)10000元以上的部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付80%。

   表：珠海市門(mén)特病種分類(lèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)

   病種分類(lèi)	病種數(shù)量	支付比例	年度支付限額	代表病種
   中額費(fèi)用門(mén)診病種	35種	60%-70%	1000元-10000元	高血壓、糖尿病、冠心病
   高額費(fèi)用門(mén)診病種	24種	80%-85%	16500元-77000元	惡性腫瘤、慢性腎功能不全
   門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)	9種	按住院比例	執(zhí)行住院最高支付限額	惡性腫瘤放化療、血透治療

2. 特殊規(guī)定

   • 多種門(mén)特待遇：參保人經(jīng)核準(zhǔn)兩種（含）以上門(mén)特的，其門(mén)特待遇按以下規(guī)定執(zhí)行：
     • 每社保年度支付限額及支付比例以限額高的為準(zhǔn)；
     • 兩種都是中額費(fèi)用門(mén)特的，每社保年度支付限額8000元，按中額費(fèi)用門(mén)特支付比例支付；
     • 三種（含）以上都是中額費(fèi)用門(mén)特的，每社保年度支付限額10000元，按中額費(fèi)用門(mén)特支付比例支付。
   • 精神類(lèi)疾病門(mén)特：參保人經(jīng)核準(zhǔn)精神類(lèi)疾病門(mén)特的，在其選定的門(mén)特費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)就診，所發(fā)生的門(mén)特核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，在社保年度支付限額以?xún)?nèi)按以下規(guī)定執(zhí)行：
     • 僅核準(zhǔn)精神類(lèi)疾病門(mén)特的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院支付比例支付；
     • 精神類(lèi)疾病門(mén)特伴其它門(mén)特的，門(mén)特核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用在6000元以?xún)?nèi)部分的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院支付比例支付；在6000元以上、門(mén)特社保年度支付限額以?xún)?nèi)部分，按門(mén)特支付比例支付。
   • 惡性腫瘤門(mén)特：惡性腫瘤病種（各種原位癌、Ⅰ期皮膚基底細(xì)胞癌除外）自疾病確診之日起滿(mǎn)8年。其中，自疾病確診之日起3年（含）內(nèi)按高額費(fèi)用門(mén)特待遇支付；疾病確診之日起3年至8年內(nèi)按2種中額費(fèi)用門(mén)特待遇支付。
   • 長(zhǎng)期處方：門(mén)特費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)病情需要將符合衛(wèi)生健康行政部門(mén)規(guī)定的門(mén)特單次處方醫(yī)保用藥量延長(zhǎng)到12周。

五、異地就醫(yī)與續(xù)期管理

1. 異地就醫(yī)

   • 已完成門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定與異地就醫(yī)備案的參保人員，需按參保地規(guī)定在備案地選擇門(mén)診特定病種醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員在選定的異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)特就醫(yī)時(shí)，其發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定直接結(jié)算；
   • 目前跨省門(mén)診特定病種支持高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)病種的直接結(jié)算；
   • 參保人辦理短期外出、常住異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)診備案手續(xù)后，在規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的相關(guān)核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按市內(nèi)規(guī)定予以支付。

2. 續(xù)期管理

   • 參保人門(mén)特有效期結(jié)束后仍需繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)病種治療的，應(yīng)在有效期結(jié)束前30日內(nèi)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理續(xù)審手續(xù)；
   • 惡性腫瘤高額費(fèi)用門(mén)特待遇享受期滿(mǎn)，出現(xiàn)帶瘤生存、轉(zhuǎn)移，或乳腺癌、前列腺癌、惡性血液病需繼續(xù)內(nèi)分泌治療等情形的可再次申請(qǐng)核準(zhǔn)；
   • 參保人享受惡性腫瘤門(mén)特待遇期滿(mǎn)、存在放療并發(fā)癥、經(jīng)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療專(zhuān)家?guī)熘腥?jí)醫(yī)院腫瘤相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師確認(rèn)符合RTOG/EORTC（美國(guó)/歐洲放射協(xié)會(huì)）毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)（含三級(jí)）以上的，可申請(qǐng)延長(zhǎng)享受惡性腫瘤門(mén)特待遇，自核準(zhǔn)之日起5年內(nèi)（含5年）按2種中額費(fèi)用門(mén)特待遇支付。

珠海市門(mén)特病申請(qǐng)政策旨在減輕參保人門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高慢性病和重大疾病患者的醫(yī)療保障水平。參保人應(yīng)詳細(xì)了解相關(guān)政策規(guī)定，按規(guī)定準(zhǔn)備申請(qǐng)材料，選擇合適的認(rèn)定機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保順利享受門(mén)特待遇。應(yīng)注意門(mén)特待遇的有效期和續(xù)期要求，及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)，保障自身醫(yī)療保障權(quán)益。