67種疾病納入保障范圍，年度最高支付限額達8萬元
2025年江西省吉安市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢性病、特殊?。ㄒ韵潞喎Q“門特病”）醫(yī)療保障政策，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病、冠心病等67種疾病，分為基礎病種與拓展病種兩類。參保人員經認定后，可享受門診治療費用直接結算、無起付線及高比例報銷待遇。
一、門特病種范圍與分類
1. 基礎病種（35種）
覆蓋常見高發(fā)慢性病及部分重癥，包括：
- 惡性腫瘤（含放化療）
- 尿毒癥透析
- 器官移植術后抗排異治療
- 高血壓（Ⅲ期及以上）
- 糖尿病（合并并發(fā)癥）
- 冠心病（支架術后或心功能Ⅲ級以上）
- 慢性阻塞性肺疾病（重度及以上）
2. 拓展病種（32種）
根據(jù)地方醫(yī)療需求動態(tài)調整，吉安市重點納入：
- 類風濕性關節(jié)炎（活動期）
- 強直性脊柱炎
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 肝硬化（失代償期）
- 重癥肌無力
- 帕金森病
| 病種類型 | 年度最高支付限額 | 報銷比例 | 典型疾病舉例 |
|---|---|---|---|
| 一類病種（重癥） | 8萬元 | 85%-90% | 尿毒癥、惡性腫瘤放化療 |
| 二類病種（慢性?。?/td> | 5000-2萬元 | 75%-80% | 高血壓Ⅲ期、糖尿病合并并發(fā)癥 |
二、辦理條件與流程
1. 申請資格
- 參加江西省職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保并正常繳費；
- 疾病診斷符合《江西省門診慢性病、特殊病認定標準》，例如：
- 冠心病需提供冠狀動脈造影報告及近兩年心臟彩超結果；
- 慢性阻塞性肺疾病需肺功能檢查顯示重度通氣障礙。
2. 辦理渠道
- 線上辦理：通過“贛服通”或定點醫(yī)院公眾號（如吉安市第一人民醫(yī)院）提交診斷證明、檢查報告等材料；
- 線下辦理：攜帶資料至吉安市醫(yī)保經辦窗口或社區(qū)衛(wèi)生服務中心辦理，10個工作日內完成審核。
三、報銷政策與異地結算
1. 本地報銷
- 無起付線：門特病費用直接按比例報銷；
- 藥品目錄：涵蓋抗腫瘤靶向藥、胰島素等高價藥物；
- 支付限額：一類病種與住院費用合并計算年度封頂線（職工醫(yī)保50萬元/居民醫(yī)保35萬元）。
2. 跨省異地結算
- 10種直接結算病種：包括惡性腫瘤、尿毒癥、冠心病等，備案后可在全國2.8萬家定點醫(yī)院直接刷卡結算；
- 報銷比例：執(zhí)行參保地政策，例如吉安居民醫(yī)?？缡箐N比例為65%-70%。
門特病政策的實施顯著降低了慢性病患者的醫(yī)療負擔。以尿毒癥患者為例，年度透析費用約10萬元，經門特報銷后自付部分可控制在1.5萬元以內。建議符合條件的患者及時申請，通過線上渠道簡化流程，并關注醫(yī)保局動態(tài)以獲取新增病種信息。