30個病種納入保障范圍，連續(xù)參保滿1年可申請
2025年廣西梧州門診特殊病種申請需滿足參保狀態(tài)、病種診斷、材料提交及審核流程等要求，符合條件的參保人員可享受相應醫(yī)療費用報銷待遇。

（一）參保狀態(tài)與繳費要求

1. 基本醫(yī)療保險參保資格
   申請人需為梧州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或職工基本醫(yī)療保險參保人，且處于正常繳費狀態(tài)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人需在當年9月30日前完成繳費，職工醫(yī)保參保人需連續(xù)參保滿1年（含補繳年限）。
   2.特殊病種認定有效期
   門診特殊病種待遇自審核通過次月起生效，有效期為2年。期滿后需重新提交材料復審，病情持續(xù)加重者可延長認定期限。

（二）病種范圍與診斷標準

1. 納入病種清單
   梧州市2025年門診特殊病種涵蓋30類，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，具體病種及診斷標準以《梧州市基本醫(yī)療保險門診特殊病種目錄（2025版）》為準。
   2.醫(yī)療機構資質(zhì)要求
   診斷證明需由二級及以上定點醫(yī)療機構出具，慢性腎功能衰竭患者需提供近3個月內(nèi)的腎功能檢測報告，惡性腫瘤患者需附病理診斷報告及治療方案記錄。

（三）申請材料與審核流程

1. 必備材料清單

   • 參保人身份證或社保卡復印件

   • 門診病歷、住院病歷復印件（加蓋醫(yī)院公章）

   • 檢驗報告、影像學資料等診斷依據(jù)

   • 《梧州市門診特殊病種認定申請表》（需定點醫(yī)療機構填寫）

2. 審核與待遇生效
   醫(yī)保經(jīng)辦機構收到材料后15個工作日內(nèi)完成審核，通過后參保人可在指定定點醫(yī)療機構享受待遇。未通過者可補充材料后重新申請，每年3月、6月、9月為集中復審期。

（四）待遇標準與結算方式

1. 報銷比例與起付線
   城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人年度起付線為1000元，職工醫(yī)保參保人為600元。超過起付線部分按病種類別分段報銷，惡性腫瘤最高報銷比例達85%，其他病種為70%-80%。

2. 結算流程優(yōu)化
   實行“一站式”結算服務，參保人僅需支付個人自付部分，醫(yī)保基金直接與醫(yī)療機構結算。異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)，否則報銷比例降低10%。

梧州市門診特殊病種政策通過精準覆蓋重大疾病患者，有效減輕參保人醫(yī)療負擔。申請人需注意材料完整性與時效性，定期關注醫(yī)保政策調(diào)整，確保權益持續(xù)有效。