5個工作日內完成初審，30個工作日內完成終審
門診特殊疾病（門特病）待遇申請是參保人員享受特定病種門診醫(yī)療保障的核心環(huán)節(jié)。2025年山西運城門特病申請流程已實現(xiàn)標準化、信息化管理，涵蓋資格認定、材料提交、審核公示及待遇發(fā)放全流程，參保人可通過線上或線下渠道提交申請，審核通過后次月起享受相應醫(yī)保報銷待遇。
一、申請條件與材料準備
參保狀態(tài)要求
參保人需連續(xù)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保費用滿6個月，且申請時處于在保狀態(tài)。
退休人員需已完成醫(yī)保退休認定手續(xù)。
病種范圍與診斷標準
納入運城市門特病種目錄的疾病（如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術后抗排異治療等），需提供二級及以上定點醫(yī)療機構出具的診斷證明及病歷資料。
部分病種需符合《運城市門特病診斷標準》（如糖尿病需提供近半年糖化血紅蛋白檢測報告）。
必備材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 身份證原件及復印件（或醫(yī)保電子憑證） 參保憑證 社會保障卡/醫(yī)保卡復印件 病歷資料 近一年內門診病歷、住院病歷復印件及檢查報告（需加蓋醫(yī)院公章） 申請表 《運城市門特病待遇資格申請表》（需定點醫(yī)療機構醫(yī)師簽字并蓋章）
二、申請流程與審核標準
提交申請渠道
線上辦理：通過“山西醫(yī)保”APP或“運城市政務服務網(wǎng)”上傳材料電子版，系統(tǒng)自動校驗后生成受理編號。
線下辦理：攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或定點醫(yī)療機構醫(yī)保窗口現(xiàn)場提交。
審核流程與時限
審核階段 時限 核心標準 初審 5個工作日 材料完整性、參保狀態(tài)、病種是否在目錄內 專家評審 10個工作日 由醫(yī)保專家組對病歷資料與診斷標準的符合性進行復核 終審公示 5個工作日 通過人員名單在醫(yī)保官網(wǎng)公示5日，無異議后生成待遇資格編號 待遇生效與查詢
審核通過次月起，參保人在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)時，可直接刷醫(yī)保卡結算門特病待遇。
待遇支付比例與封頂線按運城市現(xiàn)行醫(yī)保政策執(zhí)行（如職工醫(yī)保報銷比例不低于70%）。
三、常見問題與注意事項
材料補正：初審未通過者需在10個工作日內補充材料，逾期視為放棄申請。
復審機制：對審核結果有異議的，可提交補充證據(jù)申請復審，復審時限為15個工作日。
動態(tài)管理：門特病待遇資格有效期為2年，期滿需重新申請；治療方案變更或病情加重者可提前申請復核。
運城市門特病申請流程通過簡化材料、壓縮時限、強化線上服務，顯著提升了參保人待遇獲取效率。建議申請人提前對照病種目錄準備材料，并關注“運城醫(yī)保”微信公眾號獲取最新政策指引。