參保繳費滿6個月以上且符合病種范圍者可申請
2025年江蘇揚州門診特殊病種（簡稱“門特”）申請需滿足參保狀態(tài)正常、病種納入醫(yī)保目錄范圍、提交指定醫(yī)療機構(gòu)診斷證明等條件。申請人需通過醫(yī)保部門審核，確認(rèn)病情符合門特標(biāo)準(zhǔn)后方可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、參保繳費條件
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人，且連續(xù)繳費滿6個月以上。
中斷繳費后補繳的，補繳時段不計入連續(xù)繳費年限。
參保類型覆蓋范圍
職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請，但不同參保類型的報銷比例存在差異。
| 參保類型 | 門特病種報銷比例 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 70%-90% | 5萬-15萬 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 60%-80% | 3萬-10萬 |
二、病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入門特的病種類型
慢性病：如糖尿病并發(fā)癥、高血壓三期、慢性腎功能衰竭等。
特殊疾病：如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
2025年新增病種：阿爾茨海默病、帕金森病等老年性疾病納入試點范圍。
診斷材料要求
二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的病理報告、影像學(xué)檢查或?？?/span>醫(yī)生診斷證明。
病歷資料需包含近6個月內(nèi)的治療記錄及檢查結(jié)果。
三、申請流程與材料提交
申請步驟
初審：參保人持病種證明至定點醫(yī)院醫(yī)保辦初審。
復(fù)核：揚州市醫(yī)保局組織專家進(jìn)行病種資格復(fù)核。
生效：審核通過后，次月起享受門特待遇。
必備材料清單
醫(yī)保憑證（電子憑證或社保卡）
病種相關(guān)檢查報告原件及復(fù)印件
《門診特殊病種申請表》（需醫(yī)院蓋章）
四、待遇有效期與變更管理
待遇期限
審核通過后長期有效，但需每年進(jìn)行資格復(fù)核。
病種病情變化或新增病種需重新申請。
定點機構(gòu)變更
每年可申請1次門特定點醫(yī)療機構(gòu)變更，需提交書面申請。
門特政策通過減輕長期病患的門診負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保對重大慢性病群體的精準(zhǔn)保障。申請人需確保材料真實完整，及時關(guān)注醫(yī)保部門發(fā)布的病種目錄與報銷規(guī)則調(diào)整，以最大化利用政策紅利。
