63種Ⅰ類病種+5種Ⅱ類病種，參保狀態(tài)正常且材料齊全
2025年甘肅平?jīng)?strong>特殊病種辦理需滿足參保條件、病種范圍及材料要求：僅限職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常繳費(fèi)人員，病種需屬于全省統(tǒng)一的63種Ⅰ類或平?jīng)鍪?種Ⅱ類范圍，且需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷資料等材料，通過線上或線下渠道申請(qǐng)，審核通過后享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、保障對(duì)象與病種范圍
1. 保障對(duì)象
- 職工醫(yī)保參保人員：需正常繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，無欠費(fèi)或待遇暫停情況。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員：需按年度完成居民醫(yī)保繳費(fèi)，處于待遇享受期內(nèi)。
2. 病種分類與數(shù)量
平?jīng)鍪袌?zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病目錄，分兩類管理：
| 類別 | 數(shù)量 | 代表病種 | 新增病種（職工/居民） |
|---|---|---|---|
| Ⅰ類 | 63種 | 糖尿病伴有并發(fā)癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血液透析 | 26種/17種 |
| Ⅱ類 | 5種 | 女性盆腔炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、心肌病 | — |
注：患多種病種的參保人員，最多可申報(bào)2種，年度限額為最高病種限額+500元定額。
二、申請(qǐng)條件與材料要求
1. 核心條件
- 病種資格：所患疾病需符合Ⅰ類或Ⅱ類病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明（需明確病種及病情程度）。
- 參保狀態(tài)：職工醫(yī)保需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（或按當(dāng)?shù)匾?guī)定），居民醫(yī)保需在參保年度內(nèi)正常繳費(fèi)。
2. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 本人身份證原件及復(fù)印件（未成年人提供戶口本）、醫(yī)保電子憑證或社?？?。 |
| 申請(qǐng)表 | 填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審蓋章。 |
| 病歷資料 | 近1年內(nèi)住院病歷、門診病歷（含治療記錄）、病理報(bào)告、影像學(xué)檢查（如CT、MRI）等。 |
| 異地就醫(yī)補(bǔ)充 | 長(zhǎng)期異地居住人員需提供異地就醫(yī)備案證明，否則無法享受待遇。 |
三、申請(qǐng)流程與辦理渠道
1. 辦理渠道對(duì)比
| 渠道 | 受理方式 | 材料要求 | 辦理時(shí)間 |
|---|---|---|---|
| 線上申請(qǐng) | 通過“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”、“平?jīng)鲠t(yī)?！蔽⑿判〕绦蛏蟼鞑牧稀?/td> | 需清晰掃描件或照片 | 全天候受理，審核周期5個(gè)工作日 |
| 線下申請(qǐng) | 參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科提交材料。 | 原件及復(fù)印件（各1份） | 工作日9:00-17:00受理 |
2. 審核與備案流程
- 材料初審：醫(yī)保部門1個(gè)工作日內(nèi)核驗(yàn)材料完整性，缺失需在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期視為放棄。
- 專家評(píng)審：組織醫(yī)學(xué)專家集中評(píng)審，周期為5個(gè)工作日，結(jié)果通過短信通知。
- 公示備案：通過評(píng)審人員名單公示5日，無異議后備案，即時(shí)享受待遇（當(dāng)月生效）。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與費(fèi)用結(jié)算
1. 報(bào)銷比例
- 普通病種：職工醫(yī)保85%，居民醫(yī)保70%，無起付線。
- 10種高負(fù)擔(dān)病種（如血友病、惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異）：職工醫(yī)保90%，居民醫(yī)保80%。
2. 年度限額示例
| 病種類型 | 職工醫(yī)保限額（元） | 居民醫(yī)保限額（元） | 備注 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 80,000 | 60,000 | 含化療、放療及靶向治療費(fèi)用 |
| 器官移植抗排異治療 | 100,000 | 80,000 | 僅限抗排異藥物及檢查費(fèi)用 |
| 糖尿病伴有并發(fā)癥 | 15,000 | 10,000 | 含降糖藥、并發(fā)癥治療費(fèi)用 |
3. 結(jié)算方式
- 定點(diǎn)就醫(yī)直接結(jié)算：在選定的1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷。
- 手工報(bào)銷：異地就醫(yī)或未直接結(jié)算的，需在費(fèi)用發(fā)生后20個(gè)工作日內(nèi)提交材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
五、注意事項(xiàng)
- 待遇有效期：按自然年度享受待遇，需每年復(fù)審（備案有效期2年，期滿需重新申請(qǐng)）。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整：病種目錄及報(bào)銷政策可能調(diào)整，需關(guān)注平?jīng)鍪嗅t(yī)保局官方通知。
- 材料真實(shí)性：提供虛假材料將取消資格并追回已報(bào)銷費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重者納入信用黑名單。
2025年平?jīng)鍪?strong>特殊病種辦理以“參保合規(guī)、病種對(duì)應(yīng)、材料齊全”為核心，通過簡(jiǎn)化流程（如線上申請(qǐng)、即時(shí)即辦）和提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕患者門診負(fù)擔(dān)。參保人員可通過醫(yī)保熱線（如0933-12393）或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？谱稍冏钚抡?，確保及時(shí)享受待遇。