68種疾病，連續(xù)參保1年且繳費正常
2025年青海海北特殊病種申請需滿足青海省基本醫(yī)療保險參保人員身份，連續(xù)參保滿1年且當(dāng)前繳費狀態(tài)正常，所患疾病符合《青海省基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中68種病種的診斷要求，由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明及相關(guān)醫(yī)療材料。
一、申請條件
參保資格
- 必須為青海省城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，且連續(xù)繳費滿1年，當(dāng)前處于正常參保狀態(tài)。
- 異地參保人員需先辦理異地就醫(yī)備案，方可在海北州申請?zhí)厥獠》N待遇。
病種范圍
- 門診慢性病：涵蓋高血壓（Ⅲ級）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、冠心病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等50種疾病，需提供長期治療記錄或用藥證明。
- 門診特殊病：包括惡性腫瘤放化療、血友病、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析等18種重癥疾病，需提供病理報告、手術(shù)記錄等確診材料。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 疾病診斷需符合《青海省基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，例如：
- 高血壓Ⅲ級需提供非藥物狀態(tài)下3次血壓測量記錄（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg）及心、腦、腎靶器官損害證據(jù)；
- 惡性腫瘤需提供病理報告或影像學(xué)檢查（CT/MRI）確診結(jié)果，罕見病需附加基因檢測報告。
- 疾病診斷需符合《青海省基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，例如：
二、所需材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證原件及復(fù)印件（有效期6個月以上）、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證截圖 |
| 申請表 | 《門診特殊病慢性病待遇認定表》（可在醫(yī)院醫(yī)保辦或“青海醫(yī)保APP”下載），需主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章 |
| 醫(yī)療證明 | 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明（近6個月內(nèi)有效）、住院病歷首頁或出院小結(jié) |
| 檢查報告 | 與病種相關(guān)的實驗室檢測報告（如血糖、凝血因子）、影像學(xué)報告（CT/MRI）、病理報告（限惡性腫瘤） |
| 特殊材料 | 惡性腫瘤需提供放化療方案或手術(shù)記錄；器官移植需提供移植手術(shù)證明及抗排異用藥記錄 |
三、辦理流程
申請階段
- 線上申請：登錄“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”或“青海醫(yī)保APP”，選擇“門診特殊病種申請”模塊，上傳材料掃描件（需清晰可辨，帶醫(yī)院電子簽章），系統(tǒng)自動校驗材料完整性，1-3個工作日內(nèi)反饋預(yù)審結(jié)果。
- 線下申請：攜帶紙質(zhì)材料到街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或二級以上定點醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>提交，現(xiàn)場領(lǐng)取受理回執(zhí)，5個工作日內(nèi)完成材料核驗。
審核與鑒定
- 醫(yī)保部門在10-20個工作日內(nèi)組織專家評審，必要時要求申請人補充檢查或復(fù)診。
- 綠色通道病種（如惡性腫瘤、急性器官衰竭）審核時限縮短至5個工作日，支持“即審即享”。
結(jié)果通知與待遇生效
- 審核通過后，通過短信或APP推送結(jié)果，醫(yī)保賬戶自動更新待遇信息，次月起享受門診特殊病種報銷。
- 未通過者將書面告知原因，可在30日內(nèi)補充材料重新申請。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報銷比例與限額
參保類型 門診慢性病 門診特殊病 年度支付限額 城鎮(zhèn)職工 75%-85% 85%-95% 8萬元 城鄉(xiāng)居民 70%-80% 80%-90% 5萬元 報銷規(guī)則
- 無起付線，直接按比例報銷；
- 僅限綁定的1-3家定點醫(yī)院就醫(yī)，購藥需在指定藥店；
- 可追溯報銷申請前30天內(nèi)的相關(guān)費用（需提供完整票據(jù)）。
動態(tài)管理
特殊病種資格需每2年復(fù)核一次（高血壓、糖尿病等慢性?。┗?strong>每年復(fù)核（惡性腫瘤等重癥），未按時復(fù)核將暫停待遇。
2025年青海海北特殊病種政策通過統(tǒng)一病種范圍、簡化辦理流程、提高報銷比例，為參?；颊咛峁└憬莸尼t(yī)療保障。申請人需確保材料真實完整，通過線上渠道可大幅縮短辦理時效，待遇生效后需嚴(yán)格遵守定點就醫(yī)和復(fù)核要求，以持續(xù)享受醫(yī)保支持。
