1-3年
2025年江西贛州門診特殊慢性病（門特?。┥暾?qǐng)需滿足病種范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)及材料要求，職工和居民醫(yī)保病種數(shù)量、報(bào)銷限額存在差異，認(rèn)定流程分線上線下兩種方式。
一、病種范圍
贛州市2025年門特病分為Ⅰ類（長(zhǎng)期門診治療）和Ⅱ類（長(zhǎng)期門診用藥），具體如下：
| 病種類型 | 病種名稱 | 職工醫(yī)保限額 | 居民醫(yī)保限額 |
|---|---|---|---|
| Ⅰ類（8種） | 惡性腫瘤、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、帕金森氏綜合癥、器官移植后抗排斥治療、地中海貧血（含輸血）、血友病 | 年度封頂10萬(wàn)元（與住院合并計(jì)算） | 年度封頂10萬(wàn)元 |
| Ⅱ類（22種） | 腦卒中后遺癥、重癥肌無(wú)力、精神病、高血壓、糖尿病、結(jié)核病、冠心病、慢性心功能衰竭等 | 單病種6000元，多病種累加最高1.8萬(wàn)元 | 單病種5000元，多病種累加最高1.5萬(wàn)元 |
注：艾滋病、重性精神病、兒童孤獨(dú)癥、克羅恩病、銀屑病單獨(dú)限額（職工1萬(wàn)，居民8000元），不納入多病種累加 。
二、申請(qǐng)材料
- 1.基礎(chǔ)材料近期住院病歷、出院小結(jié)或近三年門診病歷二級(jí)以上醫(yī)院檢驗(yàn)/檢查報(bào)告（如腫瘤放化療記錄、慢性病半年內(nèi)就診記錄）本人身份證原件及復(fù)印件
- 2.特殊病種附加材料惡性腫瘤：放療/化療證明、病理報(bào)告或影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI）糖尿病/高血壓：近半年血糖/血壓監(jiān)測(cè)記錄、并發(fā)癥檢查報(bào)告（如糖尿病腎病需尿蛋白檢測(cè)）精神類疾?。喝?jí)醫(yī)院診斷證明及治療記錄
2025年起，門診檢查可明確診斷的疾病無(wú)需強(qiáng)制住院證明 。
三、認(rèn)定流程
| 步驟 | 操作方式 | 時(shí)間要求 |
|---|---|---|
| 1. 提交申請(qǐng) | 參保人向二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院提交材料 | 全年可申請(qǐng) |
| 2. 醫(yī)院初審 | 醫(yī)院根據(jù)《贛州市門診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》審核 | 5個(gè)工作日內(nèi)完成 |
| 3. 醫(yī)保復(fù)審 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)審 | 20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié) |
| 4. 結(jié)果反饋 | 通過(guò)后次月生效，未通過(guò)需補(bǔ)正材料 | 每月15日前集中評(píng)審 |
線上渠道：支持通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或贛州本地寶公眾號(hào)提交電子材料 。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付線 | 無(wú) | 無(wú) |
| 報(bào)銷比例 | Ⅰ類同住院（90%），Ⅱ類85% | Ⅰ類同住院（80%），Ⅱ類70% |
| 復(fù)審期限 | 高血壓/糖尿病長(zhǎng)期有效，冠心病5年，再生障礙性貧血1年 | 同職工 |
| 跨省結(jié)算 | 支持10種病種直接結(jié)算（高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等） | 同職工 |
2025年贛州門特病政策優(yōu)化體現(xiàn)在病種擴(kuò)展（職工67種，居民68種）、跨省結(jié)算（新增5種）、限額動(dòng)態(tài)計(jì)算（按申請(qǐng)?jiān)路菡鬯隳甓阮~度）。建議患者關(guān)注醫(yī)保局通知，及時(shí)通過(guò)線上渠道辦理，避免因材料不全延誤待遇享受。