2025年汕頭市門診特定病種（門特）覆蓋55個病種，參保人需滿足疾病、參保類型及繳費條件方可申請。
汕頭市門特政策適用于參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人，覆蓋55種疾病，分為I類和II類，需經(jīng)定點醫(yī)療機構診斷并備案。以下分項詳解：
一、覆蓋人群與疾病范圍
參保類型要求
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人。
- 需連續(xù)參保且按時足額繳納醫(yī)保費用。
疾病種類與分類
- I類病種（19種）：如惡性腫瘤、器官移植術后抗排斥治療、慢性腎衰竭透析等，待遇較高，支付比例達85%（職工）或75%（居民）。
- II類病種（36種）：如糖尿病、高血壓、冠心病等，支付比例為70%。
- 地方補充病種（3種）：腦腫瘤手術后遺癥、腦外傷后遺癥、尿崩癥。
二、申請條件與流程
疾病診斷標準
- 需符合省、市規(guī)定的準入標準，如惡性腫瘤需病理報告或影像學檢查確診。
- 跨省異地就醫(yī)者可憑二級以上醫(yī)院診斷資料備案。
辦理流程
- 第一步：在二級以上定點醫(yī)療機構由診斷資格醫(yī)師開具認定證明。
- 第二步：攜帶病歷、診斷證明等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或線上平臺申請備案。
- 第三步：備案通過后，在指定定點醫(yī)療機構或藥店就診購藥。
三、待遇與支付規(guī)則
支付比例與限額
類別 支付比例（本地就醫(yī)） 支付限額規(guī)則 大病保險覆蓋范圍 I 類病種 職工 85% / 居民 75% 不單獨設限或按月支付（不可跨年結轉(zhuǎn)） 合規(guī)費用個人自付部分全額納入 II 類病種 70% 按月支付，當年內(nèi)可結轉(zhuǎn) 支付限額內(nèi)個人自付部分納入 疊加與限制
- 同時患多種病種時，支付比例按最高標準執(zhí)行，限額可疊加（限前兩高）。
- 異地就醫(yī)按汕頭市異地就醫(yī)比例支付，未備案費用醫(yī)保不予報銷。
四、特殊群體與注意事項
長期臥床殘疾人救助
符合條件的低保、特困等低收入殘疾人可額外申請每月160元救助金（2025年起）。
動態(tài)管理與監(jiān)督
定點醫(yī)療機構需定期復核患者病情，違規(guī)冒領將追責。
汕頭市門特政策通過分類管理、動態(tài)調(diào)整，為55種重大疾病提供門診保障，參保人需滿足疾病診斷、參保繳費等條件方可申請。政策強調(diào)公平性與規(guī)范性，同時對特殊群體給予傾斜，確保醫(yī)療費用合理分擔，提升患者生活質(zhì)量。