以當(dāng)年醫(yī)保政策為準(zhǔn)
具備特定慢性病或重大疾病診斷的西寧市基本醫(yī)保參保人員，符合病種目錄及醫(yī)學(xué)審核條件的，可申請?zhí)厥忾T診待遇。
一、適用人群范圍
參保身份
- 西寧市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員（含退休人員）。
- 異地參保常住西寧者需辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)移備案。
疾病類別
疾病大類 覆蓋病種示例 診斷機(jī)構(gòu)要求 慢性病 高血壓Ⅲ級、糖尿病伴并發(fā)癥、冠心病支架術(shù)后 二級及以上公立醫(yī)院 重大疾病 惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析 三級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院 精神類疾病 精神分裂癥、癲癇、重度抑郁癥 精神衛(wèi)生專科機(jī)構(gòu) 醫(yī)學(xué)條件
- 提供近6個月內(nèi)的診斷證明、檢驗報告及病史資料。
- 需經(jīng)西寧市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院專家小組審核確認(rèn)。
二、辦理流程與材料
申請步驟
(1) 領(lǐng)取《特殊門診申請表》至醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦；
(2) 主治醫(yī)師填寫病情說明并蓋章；
(3) 提交醫(yī)保卡、身份證、近期病歷等至屬地醫(yī)保局；
(4) 專家組20個工作日內(nèi)完成核定。有效期與續(xù)辦
人員類型 初次有效期 續(xù)辦要求 穩(wěn)定慢性病患者 1-3年 期滿前1個月提交復(fù)診資料 重大疾病患者 長期有效 每年提交一次醫(yī)學(xué)檢查報告
三、待遇與限制
報銷政策
- 職工醫(yī)保：目錄內(nèi)費(fèi)用報銷比例85%-95%，年封頂線15萬元；
- 居民醫(yī)保：報銷比例70%-85%，年封頂線8萬元。
禁用情形
- 未連續(xù)繳納醫(yī)保滿6個月者；
- 病情不符合最新《青海省特殊門診病種目錄》的；
- 提供虛假醫(yī)學(xué)證明。
特殊門診政策會定期優(yōu)化調(diào)整，參保人應(yīng)通過西寧市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或社區(qū)服務(wù)站獲取年度細(xì)則，確保及時享受醫(yī)療待遇保障。