13種、500元起付線、45%-65%報(bào)銷比例。
天津市門診特殊疾?。ㄩT特?。┐雒嫦?strong>本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，需患有腎透析治療、腎移植術(shù)后抗排異治療、癌癥放化療、肝移植術(shù)后抗排異治療、血友病、糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病、癲癇、再生障礙性貧血、慢性血小板減少性紫癜等13類疾病，且病情達(dá)到相應(yīng)醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)門特病鑒定機(jī)構(gòu)審核通過，聯(lián)網(wǎng)登記后即可享受門特病醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、門特病種類及鑒定標(biāo)準(zhǔn)
腎透析治療
- 需有明確腎功能衰竭診斷且已進(jìn)行透析治療，血肌酐≥707.2μmmol/L或腎小球?yàn)V過率≤10ml/min，或合并嚴(yán)重并發(fā)癥。
- 提交診斷證明、透析記錄、住院病歷、近期血常規(guī)及生化報(bào)告、腎臟B超等。
肝、腎移植術(shù)后抗排異治療
- 有明確肝、腎移植手術(shù)史，目前需抗排異治療。
- 提交手術(shù)記錄、住院病歷、診斷證明等。
癌癥放化療、鎮(zhèn)痛治療
- 三級醫(yī)院明確惡性腫瘤診斷，有病理學(xué)或影像學(xué)報(bào)告。
- 提交診斷證明、住院或門診病歷、病理及影像學(xué)報(bào)告等。
糖尿病
- 有多飲多尿等癥狀，或已在二級及以上醫(yī)院確診，空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2小時血糖≥11.1mmol/L，糖化血紅蛋白≥7.0%。
- 需現(xiàn)場進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)及糖化血紅蛋白檢測。
肺心病
- 有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，肺心功能不全癥狀及體征，胸部X線/CT、心電圖、超聲心動圖等符合肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 提交診斷證明、住院病歷、近期影像及心電圖報(bào)告等。
紅斑狼瘡
- 符合11項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中至少4項(xiàng)，且合并一個或以上系統(tǒng)損害。
- 提交三級醫(yī)院診斷證明、住院或門診病歷、相關(guān)并發(fā)癥檢查材料。
偏癱（腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）
- 有明確腦血管病史，遺留一側(cè)肢體肌力0-Ⅲ級，需發(fā)病6個月后申請。
- 提交住院病歷、顱腦CT/MRI報(bào)告等。
精神?。ň穹至寻Y、情感性障礙、意向控制障礙）
- 需在三級專科醫(yī)院住院不少于3個月，或門診系統(tǒng)治療至少兩年，每月就診一次。
- 提交住院病歷或門診大病歷、處方、專家會診記錄。
血友病
- 三級醫(yī)院明確診斷，凝血功能及因子活性檢測符合標(biāo)準(zhǔn)。
- 提交診斷證明、病歷、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)報(bào)告。
癲癇
- 有反復(fù)癲癇發(fā)作史，腦電圖支持癲癇診斷。
- 提交診斷證明、規(guī)范治療病歷、腦電圖報(bào)告。
再生障礙性貧血
- 全血細(xì)胞減少，骨髓象顯示增生減低，排除其他疾病。
- 提交診斷證明、病歷、血常規(guī)及骨髓檢查報(bào)告。
慢性血小板減少性紫癜
- 病程一年以上，血小板持續(xù)減少，骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙。
- 提交診斷證明、病歷、血常規(guī)及骨髓檢查報(bào)告。
二、辦理流程及所需材料
申請與鑒定
- 參保人向門特病鑒定中心提出申請，提交身份證/社?？?、診斷證明、住院病歷、相關(guān)檢查報(bào)告等。
- 鑒定中心組織至少3名專家現(xiàn)場或材料審核，10個工作日內(nèi)出具鑒定結(jié)論。
- 符合標(biāo)準(zhǔn)者聯(lián)網(wǎng)登記，享受門特待遇；不符者3個月后可再次申請。
異地就醫(yī)辦理
已異地備案人員，持異地最高級別醫(yī)院醫(yī)學(xué)資料到醫(yī)保分中心辦理，或通過天津政務(wù)網(wǎng)線上申請。
變更治療醫(yī)院/藥店
可通過“津醫(yī)?！盇PP、自助機(jī)、網(wǎng)廳自助變更，或到鑒定醫(yī)院、醫(yī)保分中心辦理，無需材料。
三、門特病報(bào)銷政策
項(xiàng)目 | 居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
起付線（年度） | 500元 | 500元 |
報(bào)銷比例 | 45%-65%（醫(yī)院級別越低比例越高） | 55%-75%（醫(yī)院級別越低比例越高） |
最高支付限額 | 與住院合并計(jì)算，居民25萬元 | 與住院合并計(jì)算，職工45萬元 |
四、復(fù)查與管理
部分病種（糖尿病、偏癱、肺心病、精神病、癌癥放化療）需定期復(fù)查鑒定，確保病情仍符合門特標(biāo)準(zhǔn)。鑒定機(jī)構(gòu)對鑒定結(jié)論終身負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁虛假鑒定。
五、辦理機(jī)構(gòu)與咨詢
全市各醫(yī)保分中心及指定門特病鑒定中心均可辦理?？赏ㄟ^“津醫(yī)保”APP查詢辦理進(jìn)度及定點(diǎn)醫(yī)院。辦理不收費(fèi)，材料齊全即時辦結(jié)。
天津門診特病政策覆蓋13類重大慢性病及特殊治療，參保人只要病情達(dá)到醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、材料齊全、通過鑒定即可享受高額門診報(bào)銷，大幅減輕長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。門特病管理科學(xué)規(guī)范，流程透明，待遇公平，切實(shí)保障了參保群眾的基本醫(yī)療需求。