2025年江蘇常州門診特殊?。ㄩT特）辦理?xiàng)l件涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等8類病種，覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，認(rèn)定需二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明并通過專家評(píng)審，待遇享受需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案。
一、病種范圍
職工醫(yī)保與居民醫(yī)保門特病種覆蓋范圍存在差異，具體如下：
| 病種類別 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 包含放療、化療、介入治療等治療期及康復(fù)期 | 包含放療、化療、介入治療等治療期及康復(fù)期 |
| 慢性腎功能衰竭 | 需長(zhǎng)期透析或非透析治療 | 需長(zhǎng)期透析或非透析治療 |
| 嚴(yán)重精神障礙 | 涵蓋精神分裂癥、雙相障礙等7類疾病 | 涵蓋精神分裂癥、雙相障礙等7類疾病 |
| 器官移植抗排異 | 術(shù)后需長(zhǎng)期服用抗排異藥物 | 術(shù)后需長(zhǎng)期服用抗排異藥物 |
| 其他病種 | 血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核 | 血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、兒童I型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥 |
注：2025年政策規(guī)定，參保人員最多可申報(bào)兩種門特病種 。
二、申請(qǐng)條件
- 1.基本要求提供二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明、近一年內(nèi)完整病歷及檢查報(bào)告。疾病需符合國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的慢特病目錄（如糖尿病、冠心病等）。
- 2.特殊情形罕見?。ㄈ绶蝿?dòng)脈高壓）需參照地方補(bǔ)充目錄。惡性腫瘤患者需提供病理報(bào)告、影像學(xué)診斷及近五年治療記錄。
- 3.續(xù)辦要求門特A/B類有效期2年，C類1年，病情未愈需重新辦理續(xù)期。
三、辦理流程
- 線下：到二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師處辦理認(rèn)定，提交材料至醫(yī)院醫(yī)保辦復(fù)核 。
- 線上：通過“常州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)或江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)提交電子材料 。
1. 攜帶身份證、社?？?、診斷證明等材料，向單位或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng) 。
2.
3. 審核通過后，次月起在認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院刷卡結(jié)算享受待遇 。
四、所需材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 身份證、社保卡、1寸照片2張 |
| 疾病證明 | 二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、出院記錄 |
| 治療方案 | 需寫明藥品名稱、用法用量、療程（惡性腫瘤需額外提供放化療記錄） |
| 異地備案 | 異地就醫(yī)需提前備案，攜帶《門診特殊病待遇異地就醫(yī)申請(qǐng)表》 |
五、待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 職工醫(yī)保：合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例與普通住院相同，年度累計(jì)超35萬元部分統(tǒng)一按95%報(bào)銷 。
- 居民醫(yī)保：起付線400元，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn) 。
1. 與三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線一致，2025年職工醫(yī)保首次住院起付線為1000元 。
2.
3. 門特與住院共用年度支付限額，2025年職工醫(yī)保封頂線為35萬元 。
2025年常州門特辦理需滿足病種范圍、診斷證明及材料要求，流程涵蓋備案、審核、待遇生效三步，待遇標(biāo)準(zhǔn)與住院報(bào)銷掛鉤。參保人可通過線上線下渠道辦理，并注意續(xù)期及定點(diǎn)醫(yī)院選擇政策變化。