參保繳費(fèi)滿12個(gè)月且病種符合目錄范圍
2025年青海海西地區(qū)參保人員申請(qǐng)門診特殊疾病需滿足連續(xù)參保繳費(fèi)滿12個(gè)月以上，所患疾病屬于《青海省門診特殊疾病病種目錄》范圍內(nèi)，且提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明及相關(guān)醫(yī)學(xué)材料。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，可享受相應(yīng)門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。
一、申請(qǐng)條件與資格審核
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月（含）以上。
退休人員無需繳費(fèi)年限限制，但需正常參加醫(yī)保。
病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
病種需符合《青海省門診特殊疾病病種目錄》（2025年版）中規(guī)定的38類疾病，如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等診斷依據(jù)。
經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定（部分病種適用）
低保對(duì)象、特困人員申請(qǐng)重大疾病類門診特病時(shí)，需提交民政部門出具的經(jīng)濟(jì)困難證明。
二、申請(qǐng)材料與流程
必備材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 有效身份證或社保卡復(fù)印件 參保憑證 近12個(gè)月繳費(fèi)記錄證明 診斷證明 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷書 病歷資料 住院病歷、檢查報(bào)告、用藥清單等（近6個(gè)月） 審核與生效時(shí)間
提交申請(qǐng)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，審核通過次月起享受待遇。
未通過者可補(bǔ)充材料后重新申請(qǐng)，累計(jì)補(bǔ)正次數(shù)不超過3次。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
報(bào)銷比例與年度限額
參保類型 起付標(biāo)準(zhǔn)（元/年） 報(bào)銷比例（%） 年度支付限額（元） 在職職工醫(yī)保 800 85 150,000 退休職工醫(yī)保 600 90 180,000 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 1,200 70 100,000 費(fèi)用結(jié)算方式
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診時(shí)，系統(tǒng)直接結(jié)算報(bào)銷部分，個(gè)人僅需支付自付費(fèi)用。
異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)，否則報(bào)銷比例降低20%。
政策銜接與動(dòng)態(tài)調(diào)整
門診特病待遇與住院醫(yī)保支付政策聯(lián)動(dòng)，年度內(nèi)未使用門診特病報(bào)銷的參保人，其住院起付標(biāo)準(zhǔn)按原政策執(zhí)行。2025年起，青海海西地區(qū)新增“慢性心力衰竭”“阿爾茨海默病”等6類病種，并下調(diào)糖尿病并發(fā)癥類病種起付標(biāo)準(zhǔn)10%。建議參保人定期關(guān)注醫(yī)保部門公示的病種目錄及待遇調(diào)整通知，確保及時(shí)申請(qǐng)符合條件的保障權(quán)益。