參保連續(xù)繳費(fèi)滿12個月
2025年四川廣元市參保人員申請門診特病需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合目錄、診斷證明合規(guī)、經(jīng)濟(jì)困難可附加四大核心條件，具體流程與標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保部門統(tǒng)一核定。
（一）參保狀態(tài)要求
職工醫(yī)保：需連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)滿12個月，且申請時處于在保狀態(tài)。
居民醫(yī)保：需在當(dāng)年參保繳費(fèi)期內(nèi)完成全額繳費(fèi)，且未出現(xiàn)斷繳情況。
特殊群體：如低保對象、特困人員等，可放寬繳費(fèi)時限，但需提供有效身份證明。
（二）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入病種：涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等30類慢性病及特殊疾病，具體以《廣元市門診特病病種目錄（2025版）》為準(zhǔn)。
診斷合規(guī)性：需由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷結(jié)論，并附病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等客觀證據(jù)。
病情穩(wěn)定性：慢性病需證明病程持續(xù)6個月以上，且需長期門診治療。
| 病種類型 | 診斷材料要求 | 待遇有效期 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告+主治醫(yī)生診斷證明 | 2年 |
| 尿毒癥 | 血肌酐檢測報(bào)告+透析記錄 | 長期 |
| 器官移植術(shù)后 | 手術(shù)記錄+抗排異用藥清單 | 5年 |
（三）申請材料與流程
基礎(chǔ)材料：身份證、社保卡、門診病歷及費(fèi)用清單原件。
特殊證明：如申請慢特病合并癥，需額外提交并發(fā)癥診斷證明。
審核時限：醫(yī)保部門自受理之日起15個工作日內(nèi)完成核定，并公示結(jié)果。
（四）待遇支付規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)：在職職工為800元/年，退休人員減半。
報(bào)銷比例：職工醫(yī)保報(bào)銷85%，居民醫(yī)保報(bào)銷70%，封頂線按病種分類設(shè)定。
定點(diǎn)管理：需在1家二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，變更機(jī)構(gòu)需重新備案。
符合條件的參保人可通過**“廣元市醫(yī)保局官網(wǎng)”或線下服務(wù)窗口提交申請，審核通過后次月起享受待遇。政策旨在減輕長期病患經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但需嚴(yán)格遵循“病種目錄、診療規(guī)范、費(fèi)用監(jiān)控”**三位一體的監(jiān)管機(jī)制，確保基金安全高效運(yùn)行。