參保繳費(fèi)滿1年且病情符合特定病種目錄可申請門特病待遇
2025年安徽滁州參保人員若需辦理門診特殊病種（門特病），需滿足連續(xù)參保繳費(fèi)滿1年、病情屬于市級醫(yī)保部門公布的門特病種范圍，并提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的明確診斷證明。經(jīng)審核通過后，患者可在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷待遇，具體支付比例和年度限額按病種分類執(zhí)行。
（一）參保繳費(fèi)要求
參保年限
申請人需連續(xù)參加滁州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿12個(gè)月，中斷繳費(fèi)不超過3個(gè)月可視為連續(xù)參保。繳費(fèi)狀態(tài)
申請時(shí)需處于正常繳費(fèi)狀態(tài)，欠費(fèi)期間無法提交門特病申請。參保類型
覆蓋職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，但不同群體報(bào)銷比例存在差異。
（二）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
門特病種目錄
滁州市2025年門特病種涵蓋38類疾病，包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等慢性重癥疾病。診斷材料要求
需提交二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告或?？?/span>醫(yī)生診斷證明，且診斷結(jié)論需與門特病種目錄嚴(yán)格對應(yīng)。病情穩(wěn)定性
申請病種需為需長期門診治療的慢性病，急性疾病或住院可治愈的病癥不在保障范圍內(nèi)。
（三）審核流程與材料提交
申請材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 有效身份證件復(fù)印件 醫(yī)保憑證 醫(yī)保卡或電子醫(yī)保憑證 診斷證明 二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章的診斷書 病歷資料 住院病歷、檢查報(bào)告單等關(guān)鍵材料 審核時(shí)限
醫(yī)保部門自受理之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，復(fù)雜病例可延長至30個(gè)工作日。待遇起始時(shí)間
審核通過后，門特病待遇自批準(zhǔn)當(dāng)月生效，逾期未通過者可補(bǔ)充材料重新申請。
（四）待遇享受與結(jié)算方式
報(bào)銷比例與限額
參保類型 起付標(biāo)準(zhǔn)（元/年） 報(bào)銷比例（%） 年度支付限額（元） 職工醫(yī)保 800 85-90 15萬-30萬 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 1200 70-75 10萬-20萬 結(jié)算流程
患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療時(shí)，直接刷醫(yī)保卡結(jié)算，系統(tǒng)自動按門特病待遇比例扣費(fèi)，無需墊付后報(bào)銷。復(fù)審機(jī)制
部分病種需每年復(fù)審一次，未按時(shí)提交復(fù)查資料者暫停待遇，補(bǔ)交后恢復(fù)。
門特病辦理需嚴(yán)格匹配參保狀態(tài)、病種目錄及診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議患者提前咨詢參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲取最新政策細(xì)則。符合條件的參保人可通過“皖事通”APP或線下醫(yī)保服務(wù)窗口提交申請，確保材料完整以提高審核效率。