1-3家定點醫(yī)療機構，最多申請5種病種，待遇有效期按自然日計算，期滿前1個月內(nèi)可續(xù)期。
在廣東肇慶申請門診特定病種（門特），需滿足參保條件（職工醫(yī)保累計滿6個月且正常參保，或居民醫(yī)保參保人），經(jīng)定點醫(yī)療機構確診并符合準入標準，由具備資質(zhì)的醫(yī)生填寫《門診特定病種待遇認定申請表》，經(jīng)醫(yī)院復核后上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。備案成功后，在選定醫(yī)療機構就醫(yī)可直接結算，享受不設起付線、按比例報銷的待遇，部分病種參照住院標準，其他按醫(yī)院等級分級報銷。門特待遇當期有效、不滾存、不累計，住院期間不享受，多種病種最多選5種，部分病種需定點1-3家醫(yī)療機構，每年10-12月可變更定點機構，期滿前1個月內(nèi)可續(xù)期。
一、申請條件與對象
參保資格
職工醫(yī)保參保人需累計繳費滿6個月且處于正常參保狀態(tài)；居民醫(yī)保參保人需正常參保。欠繳費用期間暫停待遇，補繳后部分情形可追溯。病種范圍
肇慶市納入門特的病種共56種，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能不全、精神分裂癥等。具體病種需符合廣東省統(tǒng)一準入標準，由定點醫(yī)療機構確診。定點醫(yī)療機構
部分病種（如慢性腎功能不全、惡性腫瘤等）需選定1-3家具有治療資格的定點醫(yī)療機構，其他病種無需定點。選定后原則上一年內(nèi)不變更。
二、申請流程與材料
申請步驟
- 掛號就診：到定點醫(yī)療機構掛相應?？?strong>副高（副主任）以上專家號。
- 領取表格：在?？谱o士站領取《肇慶市基本醫(yī)療保險門診特定病種待遇認定申請表》。
- 醫(yī)生診斷：專家根據(jù)病情填寫申請表并簽名。
- 提交審核：持身份證、醫(yī)保憑證、申請表、病歷等到醫(yī)保辦辦理，醫(yī)院復核后上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案。
- 享受待遇：備案成功后，在選定醫(yī)療機構就醫(yī)可直接結算。
所需材料
材料名稱是否必須說明身份證
是
原件或復印件
醫(yī)保電子憑證/社?？?/p>
是
有效就醫(yī)憑證
門特申請表
是
醫(yī)生填寫并簽名
病歷資料
是
包括化驗單、診斷書等
審核與備案
醫(yī)院按準入標準審核，確認后將信息上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案。審核前費用不報銷，審核后費用在定點醫(yī)院直接記賬結算。
三、待遇標準與報銷規(guī)則
報銷比例
- 參照住院標準的病種（如精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療等）：報銷比例與住院相同。
- 其他病種：按醫(yī)院等級分級報銷，具體比例如下表：
醫(yī)保類型一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院職工醫(yī)保
90%
85%
80%
居民醫(yī)保
85%
75%
65%
異地就醫(yī)報銷比例按住院異地就醫(yī)下調(diào)幅度執(zhí)行。
限額管理
- 各病種設年度或季度最高支付限額，當期有效、不滾存、不累計。
- 多種病種總費用不得超過統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
- 部分病種限額示例（實際以最新政策為準）：
病種名稱限額周期限額標準（元）高血壓
年
6000
糖尿病
年
6000
惡性腫瘤（非放化療）
年
40000
慢性腎功能不全（非透析）
年
80000
不予支付情形
工傷保險、第三人負擔、公共衛(wèi)生、境外就醫(yī)、非定點機構、住院期間門診費用等不予支付。
四、續(xù)期、變更與注意事項
續(xù)期流程
待遇有效期屆滿前1個月內(nèi)，向原診斷醫(yī)療機構申請續(xù)期，按原認定程序辦理。續(xù)期有效期自前一期滿后起算，到期自動終止。未及時續(xù)期需重新申請。變更定點機構
每年10-12月可申請變更下一年度定點醫(yī)療機構，未變更視為繼續(xù)原選定。因病情或居住地遷移等特殊情況可向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請變更。重要注意事項
- 最多可申請5種門特病種，部分病種（如慢性腎功能不全與腎移植術后抗排異）不可同時辦理。
- 單次處方用藥量最長可延至12周。
- 住院期間不享受門特待遇，出院后可恢復。
- 異地就醫(yī)需在指定定點醫(yī)療機構，優(yōu)先聯(lián)網(wǎng)結算，特殊情況可零星報銷。
在廣東肇慶申請門特，關鍵在于參保狀態(tài)、確診符合標準、定點醫(yī)療機構申請備案，并熟悉報銷比例、限額規(guī)則及續(xù)期變更流程。合理利用政策，可顯著減輕慢性病或重大疾病門診醫(yī)療負擔，提升醫(yī)療保障水平。