68種疾病，3-5個(gè)工作日審核
2025年新疆圖木舒克市辦理門(mén)診慢特病需滿(mǎn)足參保狀態(tài)正常且疾病在自治區(qū)統(tǒng)一病種目錄內(nèi)，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等68種疾病，申請(qǐng)人需提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、病歷等材料，通過(guò)線(xiàn)上或線(xiàn)下渠道申請(qǐng)，審核通過(guò)后享受年度限額內(nèi)最高70%的門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。
一、申請(qǐng)條件
1. 參保要求
- 身份類(lèi)型：圖木舒克市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，繳費(fèi)狀態(tài)正常。
- 特殊情形：退休人員需保持正常參保狀態(tài)，無(wú)需額外繳費(fèi)。
2. 病種范圍
- 覆蓋種類(lèi)：納入新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一門(mén)診慢特病病種目錄，共68種，包括：
- 慢性病：高血壓（高危）、糖尿病伴并發(fā)癥、慢性阻塞性肺疾病等。
- 特殊病：惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、血友病等。
- 新增病種：2025年新增風(fēng)濕性心臟病、重度抑郁癥等，具體目錄可通過(guò)“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”查詢(xún)。
3. 診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具診斷證明，部分病種（如惡性腫瘤）需提供病理報(bào)告或放化療方案。
- 病情要求：疾病需臨床診斷明確、治療方案穩(wěn)定，且門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，普通門(mén)診統(tǒng)籌難以覆蓋。
二、辦理材料
1. 基礎(chǔ)材料清單
| 材料類(lèi)型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證原件及復(fù)印件、社保卡或醫(yī)保電子憑證（需激活）。 |
| 醫(yī)療證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)（加蓋公章）、近2年住院病歷或6個(gè)月內(nèi)門(mén)診病歷。 |
| 檢查報(bào)告 | 與病種相關(guān)的檢查結(jié)果（如糖尿病需血糖檢測(cè)報(bào)告、惡性腫瘤需影像報(bào)告）。 |
| 申請(qǐng)表 | 《門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。 |
2. 病種專(zhuān)項(xiàng)材料
| 病種 | 必需材料 | 有效期 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告、糖化血紅蛋白≥6.5%報(bào)告。 | 6個(gè)月內(nèi) |
| 高血壓（高危） | 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告（24小時(shí)均值≥130/80mmHg）、心/腦/腎靶器官損害證據(jù)。 | 3個(gè)月內(nèi) |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報(bào)告、放化療方案或靶向治療記錄。 | 長(zhǎng)期有效 |
三、辦理流程
1. 辦理渠道對(duì)比
| 方式 | 操作步驟 | 審核時(shí)效 |
|---|---|---|
| 線(xiàn)上辦理 | 登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP→選擇“門(mén)診慢特病申請(qǐng)”→上傳材料→提交審核。 | 5-10個(gè)工作日 |
| 線(xiàn)下辦理 | 攜帶材料至圖木舒克市醫(yī)保中心或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口→填寫(xiě)紙質(zhì)申請(qǐng)表→現(xiàn)場(chǎng)提交。 | 3-5個(gè)工作日（加急） |
2. 審核與結(jié)果查詢(xún)
- 進(jìn)度查詢(xún)：線(xiàn)上通過(guò)APP“進(jìn)度查詢(xún)”功能查看，線(xiàn)下可咨詢(xún)提交窗口。
- 結(jié)果通知：審核通過(guò)后通過(guò)短信通知，系統(tǒng)自動(dòng)生成電子憑證，無(wú)需額外領(lǐng)證。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
- 比例：符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按70%報(bào)銷(xiāo)，乙類(lèi)藥品需先自付10%。
- 年度限額：按病種設(shè)定，例如糖尿病3000元/年，惡性腫瘤2萬(wàn)元/年。
2. 異地就醫(yī)
- 備案要求：跨省就醫(yī)前需通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)辦理異地就醫(yī)備案，選擇聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院。
- 報(bào)銷(xiāo)方式：未備案費(fèi)用需墊付后回參保地手工報(bào)銷(xiāo)，周期約20個(gè)工作日。
五、注意事項(xiàng)
1. 材料時(shí)效
檢查報(bào)告、病歷等需在有效期內(nèi)（通常3-6個(gè)月），復(fù)印件需清晰并加蓋醫(yī)院公章。
2. 資格復(fù)審
- 有效期：部分病種需定期復(fù)審（如糖尿病每2年），未通過(guò)將終止待遇。
- 信息變更：病種新增或變更需重新申請(qǐng)，提供最新診斷材料。
3. 違規(guī)處理
提供虛假材料者將追回基金并納入信用黑名單，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)認(rèn)定需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
參保人可通過(guò)“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”或撥打12393熱線(xiàn)查詢(xún)?cè)敿?xì)政策，建議提前核對(duì)材料完整性，選擇就近定點(diǎn)醫(yī)院辦理以提升效率。