46種門診慢特病，二級及以上醫(yī)院鑒定，20個工作日內(nèi)辦結(jié)。
2025年山西大同門診特病辦理需滿足全省統(tǒng)一的病種范圍和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定，提交病歷資料和身份證明，審核通過后享受醫(yī)保報銷待遇。門診特病參照住院管理，無起付線，不單獨(dú)設(shè)年度支付限額，按統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案可直接結(jié)算。
一、門診特病的病種范圍
門診特病屬于門診慢特病的一部分，與門診慢性病共同構(gòu)成全省統(tǒng)一的46種保障病種。門診特病主要包括以下疾?。?
- 惡性腫瘤門診治療
- 器官移植抗排異治療
- 血友病
- 尿毒癥透析
- 結(jié)核病
- 重性精神疾病（包括精神分裂癥、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯）
- 再生障礙性貧血（慢性）
- 原發(fā)性骨髓纖維化
- 真性紅細(xì)胞增多癥
- 原發(fā)性血小板增多癥
- 免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）
門診慢性病則包括糖尿病、高血壓、冠心病等35種疾?。ㄔ斠娬呶募?strong>門診特病與門診慢性病在待遇標(biāo)準(zhǔn)和支付限額上存在差異。
二、申請條件與所需材料
1. 基本條件
- 參加大同市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或職工基本醫(yī)療保險。
- 所患疾病屬于全省統(tǒng)一的門診特病病種范圍，并符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
- 需經(jīng)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師鑒定，出具診斷證明及相關(guān)檢查報告。
2. 所需材料
材料名稱 | 說明 |
|---|---|
社會保障卡或身份證復(fù)印件 | 用于身份核實(shí)和醫(yī)保結(jié)算。 |
門診慢特病待遇認(rèn)定申請表 | 可在二級及以上醫(yī)院醫(yī)保管理部門領(lǐng)取或通過“大同市醫(yī)保局”微信公眾號下載。 |
住院病案復(fù)印件或門診病歷原件 | 需包含與申請病種相關(guān)的診斷記錄、手術(shù)記錄、病理報告等。 |
輔助檢查資料 | 如化驗(yàn)單、影像學(xué)報告（CT、MRI、B超等）、心電圖等。 |
二級及以上醫(yī)院診斷證明 | 由主治醫(yī)師出具，明確疾病診斷及符合門診特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。 |
三、辦理流程與時限
1. 辦理流程
- 提交申請：參保人員攜帶上述材料，前往大同市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理部門提交申請。
- 醫(yī)院鑒定：由醫(yī)院主治醫(yī)師根據(jù)病歷資料和檢查結(jié)果進(jìn)行鑒定，填寫《門診慢特病待遇認(rèn)定申請表》。
- 醫(yī)保審核：醫(yī)院將鑒定結(jié)果和申請材料提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，進(jìn)行復(fù)核。
- 結(jié)果通知：審核通過后，醫(yī)保待遇即時生效，參保人員可按規(guī)定享受門診特病報銷。
2. 辦理時限
- 一般病種：自受理到辦結(jié)不超過20個工作日。
- 特殊病種（如惡性腫瘤、器官移植抗排異、尿毒癥透析等）：隨時受理，及時辦結(jié)。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付范圍
1. 支付比例
門診特病不設(shè)起付線，乙類項(xiàng)目按住院政策先行自付，報銷比例如下表：
執(zhí)行時間 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 | 報銷比例 |
|---|---|---|
2025年4月 | 三類（二級乙等及以下） | 80% |
二類（三級乙等及二級甲等） | 70% | |
一類（三級甲等） | 65% | |
2026年4月 | 三類 | 75% |
二類 | 70% | |
一類 | 65% | |
2027年4月 | 各等級 | 70% |
2. 支付限額
- 門診特病：不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，參照住院管理，按統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。
- 門診慢性病：按病種設(shè)置季度支付限額。
3. 支付范圍
- 藥品：包括西藥、中成藥、中藥飲片及院內(nèi)制劑。
- 檢查檢驗(yàn)：與認(rèn)定病種相關(guān)的化驗(yàn)、影像學(xué)檢查等。
- 治療項(xiàng)目：如透析、抗排異治療等。
- 醫(yī)用耗材：符合基本醫(yī)療保險目錄的耗材。
五、多病種與異地就醫(yī)
1. 多病種待遇
- 多個門診特病：累計按統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行。
- 多個門診慢性病：在待遇最高病種限額基礎(chǔ)上，其他病種按其限額50%執(zhí)行。
- 同時患有門診特病和慢性病：門診特病按最高支付限額執(zhí)行，門診慢性病按該病種限額執(zhí)行。
2. 異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地：2025年起，無需備案，可直接在開通定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
- 跨省異地：需按國家及山西省相關(guān)規(guī)定辦理異地備案。
六、監(jiān)督管理與違規(guī)處理
- 認(rèn)定管理：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需健全內(nèi)部管理制度，對弄虛作假的專家或參保人員，將取消資格并依法處理。
- 費(fèi)用審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過智能監(jiān)管系統(tǒng)對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全覆蓋初審，提高復(fù)審抽查比例。
- 醫(yī)藥服務(wù)：實(shí)行定點(diǎn)管理，嚴(yán)禁超劑量、超范圍開具處方。
- 違規(guī)行為：對騙取醫(yī)保基金的行為，將依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》嚴(yán)肅處理，構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)。
2025年山西大同門診特病政策通過統(tǒng)一病種、優(yōu)化流程、提高待遇，為參保人員提供了更加便捷高效的醫(yī)療保障。申請條件明確、材料精簡、時限縮短，待遇標(biāo)準(zhǔn)逐步向全省看齊，異地就醫(yī)更加便利，切實(shí)減輕了特病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
