75種
2025年山東日照門診特病（門診慢特?。┱呙嫦蛉袇⒓?strong>職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，只要患有門診慢特病病種目錄內(nèi)疾病并符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，均可按規(guī)定申請(qǐng)享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、申請(qǐng)人群范圍
- 職工醫(yī)保參保人
包括日照市行政區(qū)域內(nèi)各類用人單位職工、靈活就業(yè)人員等已參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)的參保人員。 - 居民醫(yī)保參保人
包括日照市行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，如農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、學(xué)生兒童等。 - 特殊人群
低保對(duì)象、特困人員、殘疾人、返貧致貧人口等困難群體，在申請(qǐng)門診特病時(shí)享受同等政策，部分病種可優(yōu)先認(rèn)定或簡化材料。
二、申請(qǐng)病種條件
日照市門診特病病種共75種，分為即時(shí)申請(qǐng)病種和集中申請(qǐng)病種兩大類，具體如下：
病種類型 | 數(shù)量 | 申請(qǐng)?zhí)攸c(diǎn) | 常見病種舉例 |
|---|---|---|---|
即時(shí)申請(qǐng)病種 | 43種 | 受理后即時(shí)辦結(jié)，次日享受待遇 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙、糖尿病胰島素治療等 |
集中申請(qǐng)病種 | 32種 | 受理后15個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，辦結(jié)后次日享受待遇 | 高血壓?、笃冢ò椴l(fā)癥）、冠心病（心絞痛/心梗等）、慢性心力衰竭、肝硬化、痛風(fēng)等 |
注：部分病種需滿足特定條件，如高血壓?、笃谛栌行?、腦、腎、血管并發(fā)癥之一；糖尿病需合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)、周圍血管并發(fā)癥之一。
三、申請(qǐng)材料要求
- 基本材料
- 與申請(qǐng)病種相關(guān)的住院病歷（含住院記錄、手術(shù)記錄、病理報(bào)告、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等）；
- 無住院病歷的，需提供二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣級(jí)以上公立專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3個(gè)月內(nèi)的門診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果。
- 特殊病種補(bǔ)充材料
- 惡性腫瘤：病理報(bào)告（或無病理時(shí)的診斷證明）；
- 尿毒癥透析：診斷證明和透析記錄或動(dòng)靜脈造瘺、置管等記錄；
- 殘疾兒童：可提供《日照市殘疾兒童康復(fù)救助服務(wù)轉(zhuǎn)介單》或《山東省殘疾兒童康復(fù)救助申請(qǐng)審核表》。
四、申請(qǐng)辦理流程
- 線上辦理
- 登錄“日照智慧醫(yī)保”微信小程序或“日照醫(yī)保”支付寶小程序；
- 進(jìn)入“我要辦事”—“門診慢特病醫(yī)療資格申請(qǐng)”，填寫信息并上傳材料；
- 提交后等待醫(yī)保部門審核，結(jié)果可通過小程序查詢。
- 線下辦理
- 可在各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦窗口、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道便民服務(wù)中心、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作站（如日照市人民醫(yī)院2號(hào)樓1樓門診慢特病服務(wù)中心）申請(qǐng)；
- 現(xiàn)場(chǎng)填寫申請(qǐng)表并提交材料，即時(shí)病種當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)，集中病種15個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
五、待遇享受標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷范圍
門診特病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（包括藥品、檢查、治療等）納入醫(yī)保報(bào)銷，起付線低、報(bào)銷比例高、封頂線高，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。
- 報(bào)銷差異醫(yī)保類型起付線報(bào)銷比例年度支付限額
職工醫(yī)保
按醫(yī)院等級(jí)設(shè)定
通常85%-95%
與住院合并計(jì)算，平均約15萬元
居民醫(yī)保
按醫(yī)院等級(jí)設(shè)定
通常60%-80%
部分病種單獨(dú)限額，整體約10萬元
注：具體報(bào)銷比例和限額以最新政策為準(zhǔn)，部分病種（如尿毒癥透析）可按住院政策報(bào)銷。
六、注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)選擇
申請(qǐng)時(shí)需選定1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診特病治療醫(yī)院，年度內(nèi)可變更1次。
- 異地就醫(yī)
長期異地居住人員可辦理門診特病異地備案，在備案地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，目前高血壓、糖尿病等10種病種支持跨省直接結(jié)算。
- 動(dòng)態(tài)管理
門診特病資格長期有效，部分病種（如惡性腫瘤術(shù)后）需定期復(fù)核，病情變化可申請(qǐng)病種變更。
2025年山東日照門診特病政策覆蓋廣泛、流程便捷，切實(shí)保障了長期慢性病患者和重大疾病患者的門診醫(yī)療需求，參保人可根據(jù)自身情況選擇合適方式申請(qǐng)，及時(shí)享受醫(yī)保待遇。
