38類重大疾病可申請，年度支付限額最高20萬元
2025年甘肅天水市特殊病種辦理需滿足三大核心條件：病種屬于市級目錄范圍、二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷確認(rèn)、參保狀態(tài)正常且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月。申請人需提交完整病歷資料并通過醫(yī)保部門審核，待遇有效期為12個(gè)月。
（一）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入病種目錄
天水市現(xiàn)行特殊病種目錄涵蓋38類重大疾病，包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等。具體病種及年度支付限額如下表：
| 病種類別 | 年度支付限額（元） | 起付線（元） | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 150,000 | 1,200 | 85% |
| 尿毒癥 | 80,000 | 1,000 | 90% |
| 器官移植術(shù)后 | 200,000 | 2,000 | 80% |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 50,000 | 800 | 75% |
診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)
需由天水市醫(yī)保定點(diǎn)二級以上醫(yī)院出具診斷證明，精神類疾病需市級以上專科醫(yī)院確認(rèn)。病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等佐證材料需加蓋醫(yī)院公章。診斷材料要求
包含門診病歷、住院記錄、檢驗(yàn)報(bào)告原件及復(fù)印件，慢性病需提供近2年內(nèi)連續(xù)治療記錄。異地就醫(yī)患者需附轉(zhuǎn)診備案表。
（二）參保與繳費(fèi)要求
參保類型
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請，但待遇標(biāo)準(zhǔn)存在差異：
| 參保類型 | 年度最高支付限額（元） | 門診待遇覆蓋比例 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 250,000 | 80%-90% |
| 居民醫(yī)保 | 180,000 | 70%-85% |
繳費(fèi)記錄
參保人需在申請前連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，補(bǔ)繳斷繳期間費(fèi)用后可重新計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)時(shí)長。新生兒、退役軍人等特殊群體按政策豁免部分要求。
（三）申請流程與材料
提交申請
每年1-12月可隨時(shí)提交材料，窗口辦理時(shí)限為15個(gè)工作日。線上通過“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺”上傳電子材料。審核認(rèn)定
醫(yī)保部門組織專家進(jìn)行病種合規(guī)性復(fù)核，對存疑病例啟動實(shí)地核查程序。審核通過后發(fā)放《特殊病種診療證》，未通過者書面告知理由。有效期管理
待遇自核準(zhǔn)之日起12個(gè)月內(nèi)有效，期滿需重新申請。病情穩(wěn)定患者可申請延長待遇周期，惡性腫瘤等長期治療病種實(shí)行年度復(fù)審制度。
該政策通過精準(zhǔn)保障重大疾病患者醫(yī)療需求，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。參保人需注意及時(shí)更新診療證明，避免因材料過期影響待遇享受。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)，確保特殊病種認(rèn)定真實(shí)性與規(guī)范性。
