2025年煙臺(tái)市門(mén)診慢特病病種已達(dá)49種（甲類10種、乙類39種），符合病種范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員均可申辦，乙類病種最多申辦2種（互斥病種不可重復(fù)），甲類病種無(wú)數(shù)量限制。
煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工、居民）確診門(mén)診慢特病目錄內(nèi)疾病且符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可通過(guò)四種途徑申辦，享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷待遇。具體條件涵蓋病種范圍、材料要求、辦理流程及待遇標(biāo)準(zhǔn)，以下從四方面詳細(xì)說(shuō)明：
一、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種分類
- 甲類病種（10種）：包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等重癥，無(wú)申辦數(shù)量限制。
- 乙類病種（39種）：涵蓋糖尿病、高血壓（2級(jí)及以上）、癲癇等慢性病，最多申辦2種（互斥病種不可重復(fù)）。
表：部分高發(fā)慢特病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
病種 關(guān)鍵認(rèn)定指標(biāo) 糖尿病 空腹血糖≥7.0 mmol/L或OGTT 2hPG≥11.1 mmol/L，需排除繼發(fā)性糖尿病 高血壓（2級(jí)及以上） 收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg，且合并心臟/腎臟等靶器官損害 惡性腫瘤 病理報(bào)告確診，需提供放化療或靶向治療依據(jù) 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
病情進(jìn)展符合甲類病種標(biāo)準(zhǔn)的，原乙類病種待遇自動(dòng)終止。
二、申辦材料與時(shí)限要求
基礎(chǔ)材料
- 身份證/社?？?/strong>原件或復(fù)印件。
- 病歷材料：近1年內(nèi)住院病歷或門(mén)診病歷（含檢查檢驗(yàn)報(bào)告），超1年需補(bǔ)充近期就診記錄。
特殊情形
- 有效期管理病種：需在有效期內(nèi)申辦。
- 異地確診材料：需加蓋醫(yī)院公章，部分病種支持線上提交。
三、辦理途徑與流程
線下辦理
- 定點(diǎn)醫(yī)院：由副主任醫(yī)師填寫(xiě)申請(qǐng)表，醫(yī)保辦審核后上傳系統(tǒng)。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：持材料至參保地窗口或委托代辦。
線上/郵寄辦理
- 網(wǎng)上申辦：適用于白血病、惡性腫瘤等9類異地確診病種，通過(guò)“煙臺(tái)政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”提交。
- 郵寄辦理：異地居住患者可郵寄材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
注：待遇生效時(shí)間為出院次日（住院確診）或確診當(dāng)日（門(mén)診確診）。
四、待遇保障與報(bào)銷規(guī)則
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：甲類病種起付線300元，報(bào)銷比例60%-90%（退休人員提高5%）。
- 居民醫(yī)保：無(wú)起付線，高血壓/糖尿病用藥報(bào)銷75%，年度限額600-1000元。
跨省結(jié)算
高血壓、糖尿病等5類病種可在福山區(qū)8家醫(yī)院跨省直接結(jié)算。
煙臺(tái)市門(mén)診慢特病政策通過(guò)病種擴(kuò)容、多渠道辦理及待遇提升，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人員需重點(diǎn)關(guān)注病種互斥規(guī)則及材料時(shí)效性，合理選擇申辦方式。乙類病種變更需在未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)提交承諾書(shū)，確保待遇銜接順暢。
