2025年威海市門(mén)診特殊病種覆蓋范圍及政策要點(diǎn)
威海市2025年納入門(mén)診特殊病種管理的疾病共38類，涵蓋重大疾病、慢性病及罕見(jiàn)病等，參保人員可享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，具體病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)需符合《威海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種管理辦法》規(guī)定。
門(mén)診特殊病種是指診斷明確、需長(zhǎng)期門(mén)診治療或病情較重，且符合醫(yī)保基金支付范圍的特定疾病。威海市參保人員（含職工醫(yī)保與居民醫(yī)保）若患有規(guī)定病種，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料申請(qǐng)認(rèn)定，通過(guò)后享受門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按比例報(bào)銷(xiāo)或定額補(bǔ)助。以下為具體病種分類及待遇標(biāo)準(zhǔn)：
一、重大疾病類
惡性腫瘤
化療、放療、靶向治療等費(fèi)用按85%-95%比例報(bào)銷(xiāo)，年度支付限額20萬(wàn)元（職工醫(yī)保）/15萬(wàn)元（居民醫(yī)保）。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)：威海市三級(jí)醫(yī)院腫瘤科或醫(yī)保指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
器官移植術(shù)后抗排異治療
術(shù)后第一年費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例90%，次年起80%，年度限額30萬(wàn)元（職工）/25萬(wàn)元（居民）。
需提供手術(shù)記錄及抗排異治療方案。
終末期腎病透析治療
血透或腹透費(fèi)用按80%-90%報(bào)銷(xiāo)，年度限額12萬(wàn)元（職工）/8萬(wàn)元（居民）。
二、慢性疾病類
糖尿病（并發(fā)癥）
合并感染、酮癥酸中毒等并發(fā)癥時(shí)，報(bào)銷(xiāo)比例70%-80%，年度限額2萬(wàn)元。
需提供血糖檢測(cè)報(bào)告及并發(fā)癥診斷證明。
高血壓（Ⅲ級(jí)）
合并心、腦、腎損害者，報(bào)銷(xiāo)比例70%，年度限額1.5萬(wàn)元。
冠心病（心絞痛或心梗史）
長(zhǎng)期藥物治療費(fèi)用按65%-75%報(bào)銷(xiāo)，年度限額3萬(wàn)元。
三、罕見(jiàn)病及其他
血友病
凝血因子治療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)90%，年度限額18萬(wàn)元（職工）/12萬(wàn)元（居民）。
再生障礙性貧血
免疫抑制劑治療費(fèi)用按80%報(bào)銷(xiāo)，年度限額10萬(wàn)元。
兒童孤獨(dú)癥
康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用按60%報(bào)銷(xiāo)，年度限額2萬(wàn)元（僅限18周歲以下參保人）。
待遇對(duì)比表
| 病種類別 | 典型病種 | 報(bào)銷(xiāo)比例（職工/居民） | 年度支付限額（萬(wàn)元） | 認(rèn)定材料要求 |
|---|---|---|---|---|
| 重大疾病 | 惡性腫瘤 | 85%-95%/75%-85% | 20/15 | 病理報(bào)告、治療方案 |
| 慢性疾病 | 糖尿病（并發(fā)癥） | 70%-80%/60%-70% | 2/1.5 | 血糖記錄、并發(fā)癥診斷證明 |
| 罕見(jiàn)病 | 血友病 | 90%/80% | 18/12 | 基因檢測(cè)報(bào)告、治療記錄 |
威海市門(mén)診特殊病種政策通過(guò)分級(jí)管理與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，確保醫(yī)保基金精準(zhǔn)用于需長(zhǎng)期治療的參保群體。建議符合條件的患者及時(shí)通過(guò)“威海市醫(yī)療保障局”官網(wǎng)或線下服務(wù)窗口提交申請(qǐng)，并關(guān)注年度政策更新。2025年具體病種目錄及待遇標(biāo)準(zhǔn)以威海市醫(yī)保局最新發(fā)布為準(zhǔn)。
