5類核心材料，12個(gè)月有效期
在江蘇連云港，參保人員申請(qǐng)門特病需滿足疾病范圍、醫(yī)療證明、參保狀態(tài)等條件，流程包括材料提交、定點(diǎn)選擇及醫(yī)保備案。獲批后待遇有效期為1年，報(bào)銷比例按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，起付線與醫(yī)院等級(jí)掛鉤。
（一）辦理?xiàng)l件
參保要求
- 必須為連云港市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且待遇正常享受。
- 跨省異地就醫(yī)需提前完成備案。
疾病范圍
包含惡性腫瘤（化療/放療）、慢性腎衰竭（透析）、嚴(yán)重精神障礙、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等18類病種（具體以醫(yī)保局公布清單為準(zhǔn)）。
醫(yī)療證明材料
- 社會(huì)保障卡：用于身份驗(yàn)證及結(jié)算。
- 病歷資料：完整住院病歷（首頁蓋章）、近期門診診斷書（注明治療方案及醫(yī)生簽字）。
- 檢查報(bào)告：病理、影像、化驗(yàn)單等能確診的醫(yī)學(xué)證明。
（二）辦理流程
申請(qǐng)渠道
- 線上：登錄“江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”，切換連云港市區(qū)域，進(jìn)入“醫(yī)保不見面模塊”提交材料。
- 線下：前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦，由?？漆t(yī)生填寫《門特待遇申報(bào)表》，并提交紙質(zhì)材料。
審批與生效
- 材料齊全后，3-5個(gè)工作日完成審核。
- 批準(zhǔn)后，12個(gè)月內(nèi)可在選定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，中途換院需重新申請(qǐng)。
（三）待遇與報(bào)銷
報(bào)銷規(guī)則
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 起付標(biāo)準(zhǔn)（元/年） 報(bào)銷比例 年度限額（元） 三級(jí)醫(yī)院 1200 70%-85% 20萬 二級(jí)醫(yī)院 800 75%-90% 同上 社區(qū)醫(yī)院 500 80%-95% 同上 結(jié)算方式
- 門特費(fèi)用與住院共用年度醫(yī)保限額，合規(guī)藥械費(fèi)用直接按比例報(bào)銷，非醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目自費(fèi)。
- 多病種患者每增加一個(gè)病種，封頂線額外增加500元。
定點(diǎn)選擇
每年可選1家三級(jí)醫(yī)院及1家基層醫(yī)院作為定點(diǎn)，年度內(nèi)不可隨意變更，特殊情況需醫(yī)保中心審批。
門特病辦理需嚴(yán)格遵循材料要求與流程規(guī)范，參保人應(yīng)優(yōu)先選擇具備資質(zhì)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并關(guān)注政策更新。如遇異地就醫(yī)或材料疑問，可撥打連云港醫(yī)保咨詢熱線（0518-12393）核實(shí)細(xì)節(jié)，確保待遇及時(shí)享受。
