11種門診特殊疾病，35種門診慢性病
2025年山西太原市醫(yī)保門診慢特病覆蓋46種疾病，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩類。參保人員符合病種認定標(biāo)準(zhǔn)后，可享受不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例70%等政策優(yōu)惠，并按病種設(shè)置月度支付限額。
一、政策概述
- 1.統(tǒng)一病種范圍：執(zhí)行全省統(tǒng)一的46種門診慢特病，包括11種門診特殊疾病和35種門診慢性病。
- 2.支付標(biāo)準(zhǔn)：不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類項目按住院政策先行自付。符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用由居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。門診特殊疾病參照住院管理，無單獨年度支付限額；慢性病按病種設(shè)置月度支付限額。
- 3.互斥病種：部分病種（如尿毒癥透析與器官移植抗排異治療）不可同時享受待遇。
二、門診特殊疾?。?1種）
| 病種名稱 | 備注 |
|---|---|
| 惡性腫瘤門診治療 | 含放療、化療、介入、靶向治療 |
| 器官移植抗排異治療 | 腎移植、肝移植等 |
| 血友病 | 需實驗室檢查確診 |
| 尿毒癥透析 | 需長期依賴透析治療 |
| 結(jié)核病 | 活動期或耐藥性結(jié)核 |
| 重性精神疾病 | 含精神分裂癥、雙相障礙等 |
| 再生障礙性貧血（慢性） | 需符合診斷標(biāo)準(zhǔn) |
| 原發(fā)性骨髓纖維化 | 需骨髓檢查確診 |
| 真性紅細胞增多癥 | 需血液學(xué)檢查確診 |
| 原發(fā)性血小板增多癥 | 需血小板計數(shù)異常 |
| 免疫性血小板減少癥（原發(fā)性） | 需排除其他病因 |
三、門診慢性?。?5種）
| 病種名稱 | 備注 |
|---|---|
| 糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥） | 如視網(wǎng)膜病變、腎病等 |
| 高血壓3級（極高危） | 需血壓持續(xù)≥180/110mmHg |
| 冠心病 | 心絞痛、心梗史等 |
| 慢性腎功能不全（3-5期） | 需腎小球濾過率<60ml/min |
| 肝硬化（失代償期） | 伴腹水、肝性腦病等 |
| 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 需關(guān)節(jié)影像學(xué)或血清學(xué)確診 |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 需免疫學(xué)指標(biāo)異常 |
| 帕金森病 | 需運動癥狀評估確診 |
| 癲癇 | 需腦電圖等檢查確診 |
| 慢性心力衰竭 | 需心功能分級≥Ⅱ級 |
| 病毒性肝炎（慢性） | 乙肝、丙肝等 |
| 慢性阻塞性肺疾病 | 需肺功能檢查確診 |
| 支氣管哮喘 | 需支氣管激發(fā)試驗陽性 |
| 肺源性心臟病 | 需右心衰體征及影像學(xué)支持 |
| 甲狀腺功能減退（亢進）癥 | 需甲狀腺功能檢查確診 |
| 腎病綜合征（原發(fā)性） | 需24小時尿蛋白>3.5g |
| 炎癥性腸病 | 潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病 |
| 脈管炎 | 需血管造影或超聲確診 |
| 股骨頭壞死 | 需影像學(xué)檢查確診 |
| 慢性骨髓炎（化膿性） | 需細菌培養(yǎng)或影像學(xué)支持 |
| 阿爾茨海默病 | 需認知功能評估確診 |
| 肝豆?fàn)詈俗冃?/td> | 需銅藍蛋白檢測確診 |
| 腦血管病后遺癥 | 腦梗死、腦出血后遺癥 |
| 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 | 如多發(fā)性硬化 |
| 干燥綜合征[舍格倫] | 需唾液腺活檢或抗體檢測 |
| 強直性脊柱炎 | 需骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)確診 |
| 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 | 需X線或MRI檢查確診 |
| 系統(tǒng)性硬化癥 | 需皮膚及內(nèi)臟受累證據(jù) |
| 白癜風(fēng) | 需皮膚科?？圃\斷 |
| 銀屑病 | 需皮疹特征及病史確診 |
| 氟骨病 | 需骨密度或影像學(xué)檢查 |
| 大骨節(jié)病 | 需骨關(guān)節(jié)畸形及影像學(xué)支持 |
| 克山病 | 需心電圖及心肌酶譜異常 |
四、待遇對比
| 對比項 | 門診特殊疾病 | 門診慢性病 |
|---|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 無 | 無 |
| 支付比例 | 70% | 70% |
| 支付限額 | 參照住院管理 | 按病種設(shè)置月度限額 |
| 互斥限制 | 部分病種不可疊加 | 部分病種不可疊加 |
2025年太原市醫(yī)保政策進一步擴大門診慢特病覆蓋范圍，重點保障惡性腫瘤、器官移植、透析等重大疾病及糖尿病、高血壓等慢性病。參保人員需通過定點醫(yī)療機構(gòu)認定后，享受對應(yīng)待遇。具體病種認定標(biāo)準(zhǔn)及限額可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。
