2025年甘肅定西特殊門診病種范圍擴(kuò)大至職工67種、城鄉(xiāng)居民68種，支付比例最高可達(dá)90%，不設(shè)起付線，隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)受理。
2025年甘肅定西特殊門診（即門診慢特病）辦理?xiàng)l件主要依據(jù)甘肅省統(tǒng)一政策，適用于參加定西市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，并按規(guī)定提交相關(guān)材料申請(qǐng)認(rèn)定，認(rèn)定通過(guò)后即可享受相應(yīng)待遇。病種范圍分為Ⅰ類（全省統(tǒng)一63種）和Ⅱ類（地方補(bǔ)充5種），支付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例按全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行，部分高費(fèi)用病種報(bào)銷比例更高，并支持長(zhǎng)期處方和異地結(jié)算。
一、特殊門診辦理基本條件
參保身份
- 辦理特殊門診的首要條件是已參加定西市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且參保狀態(tài)正常有效。
- 省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，特殊門診資格隨參保關(guān)系轉(zhuǎn)移，無(wú)需重新認(rèn)定；跨省轉(zhuǎn)移需按轉(zhuǎn)入地政策重新認(rèn)定。
疾病診斷
- 須罹患門診慢特病病種目錄內(nèi)的疾病，且由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷證明及相關(guān)病歷資料。
- 部分病種需符合特定臨床標(biāo)準(zhǔn)，如并發(fā)癥、病程、治療史等，具體由認(rèn)定醫(yī)院依據(jù)《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審期限》評(píng)估。
申請(qǐng)材料
- 身份證或社保卡復(fù)印件
- 《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)病歷資料、檢查報(bào)告、診斷證明等（具體材料因病種而異，需能證明疾病診斷、治療史及符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)）
二、病種范圍與分類
特殊門診病種分為Ⅰ類（全省統(tǒng)一63種）和Ⅱ類（地方補(bǔ)充5種），共計(jì)職工67種、城鄉(xiāng)居民68種。Ⅰ類病種全省統(tǒng)一，Ⅱ類為定西根據(jù)地方疾病譜、發(fā)病率等補(bǔ)充納入。
1. Ⅰ類病種（部分列舉）
病種名稱 | 職工支付比例 | 城鄉(xiāng)居民支付比例 | 職工年度支付限額（元） | 城鄉(xiāng)居民年度支付限額（元） | 復(fù)審年限（年） |
|---|---|---|---|---|---|
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 85% | 70% | 6000 | 4000 | 10 |
糖尿病伴有并發(fā)癥(2種以內(nèi)) | 85% | 70% | 5000 | 3000 | 長(zhǎng)期 |
糖尿病伴有并發(fā)癥(3種及以上) | 85% | 70% | 7000 | 5000 | 長(zhǎng)期 |
甲狀腺功能亢進(jìn)癥 | 85% | 70% | 3000 | 3000 | 3 |
慢性活動(dòng)性肝炎 | 85% | 70% | 6000 | 4000 | 2 |
腦血管病后遺癥 | 85% | 70% | 5000 | 3000 | 3 |
高血壓（高危） | 85% | 70% | 5000 | 3000 | 長(zhǎng)期 |
惡性腫瘤門診治療 | 90% | 80% | 10000 | 10000 | 2 |
血液透析 | 90% | 80% | 80000 | 80000 | 長(zhǎng)期 |
器官移植抗排異治療 | 90% | 80% | 80000 | 80000 | 長(zhǎng)期 |
2. Ⅱ類病種（定西地方補(bǔ)充）
病種名稱 | 職工支付比例 | 城鄉(xiāng)居民支付比例 | 職工年度支付限額（元） | 城鄉(xiāng)居民年度支付限額（元） | 復(fù)審年限（年） |
|---|---|---|---|---|---|
潰瘍性結(jié)腸炎 | 85% | 70% | 2000 | 2000 | 3 |
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 | 85% | 70% | 5000 | 3000 | 5 |
干燥綜合征 | 85% | 70% | 7000 | 5000 | 3 |
銀屑病 | 85% | 70% | 5000 | 3000 | 2 |
白癜風(fēng) | 85% | 70% | 3000 | 3000 | 2 |
三、支付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：一般病種政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷85%，10種高費(fèi)用病種（如惡性腫瘤、血液透析、器官移植抗排異等）報(bào)銷90%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：一般病種報(bào)銷70%，10種高費(fèi)用病種報(bào)銷80%。
- 不設(shè)起付線，費(fèi)用在年度支付限額內(nèi)按比例報(bào)銷。
支付限額
- 各病種設(shè)年度最高支付限額，僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)不累計(jì)。
- 患多種疾病者，最多可申報(bào)兩種，年度累計(jì)最高支付限額為兩病種中較高限額按月分解后加500元。
支付范圍
- 包括與疾病相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊材料等費(fèi)用。
- 不予支付范圍：與認(rèn)定病種無(wú)關(guān)費(fèi)用、住院期間門診費(fèi)用、目錄外費(fèi)用等。
四、申請(qǐng)與認(rèn)定流程
申請(qǐng)渠道
- 隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)受理。參保人員可向具有認(rèn)定資格的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)。
- 異地居住、行動(dòng)不便等特殊情況可委托代辦或郵寄材料。
認(rèn)定與審批
- 由認(rèn)定醫(yī)院依據(jù)甘肅省統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)審核材料并出具認(rèn)定意見(jiàn)。
- 認(rèn)定通過(guò)后，當(dāng)月開(kāi)始享受待遇，年度支付限額按剩余月份折算。
復(fù)審與變更
- 多數(shù)病種需定期復(fù)審（詳見(jiàn)上表），復(fù)審期限截止前3個(gè)月內(nèi)需申請(qǐng)，未申請(qǐng)者期滿后待遇終止。
- 病情變化需新增或變更病種者，應(yīng)重新申請(qǐng)認(rèn)定，部分高費(fèi)用病種當(dāng)年已發(fā)生費(fèi)用者不得變更。
五、特殊管理政策
長(zhǎng)期處方
病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期用藥者，醫(yī)師可開(kāi)具不超過(guò)12周用藥量，60歲以上或行動(dòng)不便者可適當(dāng)放寬。
異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地就醫(yī)無(wú)需備案，可直接結(jié)算；跨省異地就醫(yī)需備案，10種主要慢特病可跨省直接結(jié)算。
- 未直接結(jié)算者，可持發(fā)票和明細(xì)清單回參保地手工報(bào)銷。
待遇銜接
- 省內(nèi)跨制度轉(zhuǎn)移（職工轉(zhuǎn)居民或反之）無(wú)需重新認(rèn)定，按剩余月份折算限額。
- 跨省轉(zhuǎn)移后，轉(zhuǎn)入地?zé)o相同病種者，待遇自動(dòng)終止。
2025年甘肅定西特殊門診政策大幅擴(kuò)大保障范圍、提高報(bào)銷比例、簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程，切實(shí)減輕參?；颊唛T診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。所有參保人員只要符合病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，備齊相關(guān)材料，即可隨時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理，享受便捷高效的門診慢特病醫(yī)療保障服務(wù)。
